La contracepción post-coital constituye un aspecto científico relacionado con el inicio de la vida que esconde, bajo la apariencia de un método más de regulación de la natalidad, el dramático hecho de un número difícilmente estimable de abortos encubiertos, por producirse muy tempranamente en el embarazo y de forma silente: se trata de los métodos de contracepción de emergencia.

Aunque la práctica de estos métodos no es novedosa, sí lo son algunos tratamientos aparecidos recientemente y, sobre todo, la difusión mediática que de ellos se hace y la promoción de su accesibilidad universal y sin barreras.

Aparte de la consideración ética que pueda merecer la práctica de la contracepción en general y sus consecuencias sobre la sexualidad humana, el hecho de que estos métodos puedan, además de impedir la fecundación por distintos mecanismos, interrumpir el desarrollo de un embrión humano concebido, mediante la intercepción de su proceso de anidación en el endometrio provocando su muerte, agrava las consecuencias éticas de su utilización.

Tres son los argumentos utilizados insistentemente para presentar estos métodos como moralmente lícitos y, por tanto, facilitar la generalización de su uso:

El primero tiene que ver con la consideración que se haga del ser humano que constituye un embrión antes de los catorce días, cuando se produce la implantación y anidación en el endometrio de la madre. Si no es considerado persona humana merecedora de derechos, específicamente del derecho a la vida, no existiría problema alguno en provocarle la muerte[1].

El segundo está relacionado con las definiciones que se hagan de embarazo y aborto. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), que recoge los criterios planteados en los años 70 por el Comité Asesor de Bioética de los Estados Unidos (Ethics Advisory Board (EAB) y posteriormente por el Informe Warnock, el embarazo se inicia cuando termina la implantación, el día 14 tras la fecundación. En 1998, el Comité de Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la salud de las Mujeres de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), definió al embarazo como la parte del proceso de la reproducción humana que comienza con la implantación del concepto en la mujer. Aunque no es el criterio científico para definir qué es un embarazo, que identifica su comienzo con el momento de la concepción, resulta hoy el universalmente aceptado a la hora de calificar qué es un aborto, cuando se define como la finalización de un embarazo antes de la semana 22 de gestación. Pero la OMS y la FIGO, en realidad lo definen como «la expulsión o extracción de su madre de un embrión o de un feto de menos de 500 gramos de peso, que se alcanza a las 22 semanas de embarazo». Si el producto de la fecundación de un óvulo por un espermatozoide es un embrión humano, su eliminación debería ser considerada como un aborto, independientemente de que se haya producido la implantación o no. Por tanto, el artificio semántico utilizado con los conceptos embarazo y aborto, permite para muchos considerar que la pérdida de un embrión antes de su implantación, que es como actúa la contracepción de emergencia en algunos casos, no debe considerarse aborto, porque todavía no existiría el embarazo.

El tercer argumento consiste en tratar de demostrar que la mayoría de los contraceptivos de emergencia, especialmente los más utilizados, no actúan interfiriendo en la implantación del embrión, sino que su mecanismo de acción es exclusivamente impedir la fecundación, bien inhibiendo la ovulación o bien alterando la capacidad del esperma para fecundar al óvulo. La presión mediática en este aspecto es enorme. Se suceden publicaciones insistiendo en este aspecto, casi todas recogiendo criterios expuestos por otros, pero todas ellas con graves sesgos en su realización, tanto científicos, como de tipo ideológico.

Hasta tal punto se ha extendido la creencia de que la contracepción de emergencia puede actuar exclusivamente impidiendo la fecundación, y por tanto carecería de todo efecto abortivo en sentido estricto, que recientemente, la Conferencia Episcopal alemana publicó un documento acerca de la aprobación del uso de la contracepción hormonal en mujeres que hubieran sufrido una violación, con la condición de que los métodos utilizados actuaran únicamente impidiendo la ovulación.

Recientemente, hemos publicado un extenso artículo desde el Observatorio de Bioética de la Universidad Católica de Valencia, sometiendo a un análisis científico dicha decisión, del que reproduzco en esta sección algunos textos, dada la actualidad y trascendencia del tema[1].

Levonorgestrel utilizado en contracepción postcoital y sus mecanismos de acción

La aparición hace algunos años del denominado Plan B, como método de contracepción de emergencia, a base de levonorgestrel solo y a altas dosis –método conocido como píldora postcoital o «píldora del día después»-, ha desplazado casi totalmente la utilización del método Yuzpe, por dos razones fundamentales: la mayor eficacia como contraceptivo y la no utilización de estrógenos.

Mecanismo de acción anovulatorio

Sobre el mecanismo de acción del levonorgestrel no existe consenso en los trabajos científicos publicados hasta la fecha. Son numerosos los autores que afirman que el único mecanismo por el cual este fármaco evita un embarazo es su capacidad de impedir o retrasar la ovulación, aunque algunos matizan que este efecto solo se produce cuando es administrado con la suficiente antelación al momento de la ovulación, siendo ineficaz como anovulatorio si es utilizado inmediatamente antes de ésta o en los días siguientes a que se produzca[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12]. Otros autores, no dudan en afirmar que el levonorgestrel también puede tener un efecto distinto del anovulatorio, lo que explicaría su eficacia contraceptiva, aun cuando sea administrado en un momento del ciclo en el que se ha demostrado su incapacidad de actuar como anticonceptivo[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25].

La demostración indirecta de su capacidad de evitar embarazos por mecanismos distintos del anovulatorio es que su eficacia contraceptiva es mayor que su eficacia anovulatoria, lo que podría conseguirse por su efecto sobre el endometrio o por alterar el transporte del cigoto a lo largo de las trompas de Falopio[26],[27],[28],[29], lo que dificultaría la normal implantación del embrión. Todo ello hace que el levonorgestrel no pueda ser considerado como un fármaco simplemente anovulatorio.

En relación con ello, es de interés señalar que el levonorgestrel, administrado en la fase folicular (preovulatoria), no parece ser capaz de impedir siempre la ovulación (medida como ruptura folicular), pues, aunque algunos autores refieren ausencia total de ovulación al valorarla en un grupo muestral reducido[30], otros constatan que, administrado uno o más días antes de la ovulación, ésta llega a producirse en un porcentaje variable de casos, que van desde el 23 % en un estudio de Croxatto (2007)[31], al 66 % en otro estudio, curiosamente del mismo autor, realizado más recientemente (2010)[32], e incluso hasta el 80 % en el último trabajo publicado por los mismos autores (2011)[33],  lo que obligaría a buscar otro mecanismo distinto del efecto anovulatorio para justificar la ausencia de embarazos cuando se administra levonorgestrel tras la relación sexual no protegida.

Alteración de la migración espermática

Sin embargo, algunos autores se niegan a aceptar que sea el efecto antiimplantatorio el responsable último de su eficacia contraceptiva, manifestando que podría deberse a la interferencia del fármaco sobre la migración de los espermatozoides a través del moco cervical. En este sentido, son varios los trabajos que refieren que el levonorgestrel puede dificultar la migración espermática[34],[35], aunque uno más reciente niega dicha afirmación[36]. Incluso uno de los dos trabajos utilizados para justificar esta posible interferencia[35], advierte que los efectos observados in vitro utilizando dosis muy superiores a las alcanzadas in vivo con la administración de levonorgestrel en la contracepción de emergencia, no serían observables con las concentraciones que el fármaco alcanza en este caso.

Existe además otro argumento que hace dudar objetivamente de la influencia negativa del levonorgestrel sobre la movilidad espermática a través del moco cervical, cuya viscosidad alteraría, como causa de su eficacia contraceptiva. En efecto, según describe Wilcox en un trabajo frecuentemente citado[37], la mayor probabilidad de que se produzca un embarazo se da cuando la relación sexual tiene lugar el día de la ovulación, o en el día precedente. Esto significa que, si el óvulo no sobrevive más de 24 horas tras la ovulación, éste será el tiempo que tendrán los espermatozoides para fecundarlo cuando la relación sexual sea el propio día de la ovulación. Los datos de Wilcox prueban que el esperma –como es sabido- puede alcanzar en cantidades eficaces las trompas de Falopio y fecundar el óvulo en menos de 24 horas[38]. De hecho, es en este caso –solo 24 horas de plazo- cuando el índice de probabilidad de que se produzca un embarazo es el más alto. Por lo que cabría preguntarse ¿cómo es posible que el levonorgestrel, que siempre es administrado varias horas después del coito, normalmente 24, tenga tiempo de modificar la viscosidad del moco cervical e interferir el tránsito de espermatozoides, si para entonces éstos ya se hallan en número más que suficiente en las trompas para producir la fecundación? Por ello, no nos parece factible que el efecto del fármaco sobre el moco cervical, dificultando la migración de los espermatozoides, sea la causa principal del efecto contraceptivo.

Alteración de la capacitación espermática

Otra explicación que ha sido propuesta para demostrar que el levonorgestrel actúa impidiendo la fecundación, es la defendida por influyentes autores, como Croxatto y Trussell, quienes afirman que la capacitación del esperma, que le confiere la facultad de penetrar y fecundar al óvulo, se realiza exclusivamente cuando el esperma permanece durante varias horas en el moco cervical. Es decir, vienen a decir que los espermatozoides que, en minutos tras el acto sexual, pueden llegar a las trompas de Falopio, no tendrían capacidad fecundante, por no haber sido previamente capacitados. Una hipotética capacidad del levonorgestrel de incrementar la viscosidad de este moco podría impedir el tránsito de los espermatozoides, dificultando su llegada a las trompas e interfiriendo la fecundación. No existen trabajos publicados que avalen esta teoría, más allá que los de los propios autores. Sin embargo, sí hay estudios[39] que acreditan que el espermatozoide puede capacitarse en las mismas trompas de Falopio, luego sería fecundante desde el primer momento, fuera del campo de acción del levonorgestrel.

Mecanismo de acción antiimplantatorio

Para intentar confirmar o desmentir que el fármaco posee acción antiimplantatoria, los estudios realizados se han centrado generalmente en una hipótesis que se ha demostrado errónea. Así se ha supuesto que para saber si existe algún efecto sobre la implantación, se debe analizar la capacidad de evitar embarazos cuando el fármaco de administra en el momento de la ovulación o después de producirse ésta,[40],porque se da por supuesto –aquí está el error- que cuando se administra antes de la ovulación y evita el embarazo, lo hace siempre impidiendo la fecundación, porque ésta aún no se ha producido.

Pero, el levonorgestrel ¿manifiesta el efecto antiimplantatorio solo si es administrado en la fase post-ovulatoria (luteínica)?

A pesar de la rotundidad de lo afirmado por algunos de los estudios citados, respecto a la ausencia de actividad antiimplantatoria del levonorgestrel, la evidencia de su eficacia contraceptiva aun cuando no inhiba la ovulación hace que deban tenerse en cuenta otras posibilidades. En relación con ello, se ha manifestado que el posible efecto antiimplantatorio del levonorgestrel podría producirse precisamente cuando es administrado en la fase folicular (pre-ovulatoria) y no en la fase luteínica[41],[42],[43],[44],, pues cuando se administra en el periodo pre-ovulatorio sería precisamente cuando el fármaco ejercería el efecto post-fertilización responsable de su actividad antiimplantatoria. Así, cuando la administración pre-ovulatoria no impide la ovulación, sí que puede interferir el desarrollo del cuerpo lúteo, y modificar los posteriores niveles de progesterona, lo que alteraría el normal desarrollo del complejo mecanismo que preparará el endometrio para la implantación[45]. Por tanto, según los trabajos que comentamos[41],[42], el efecto post-fertilización que interfiere con la implantación sería ejercido por el levonorgestrel también cuando éste es administrado en la fase pre-ovulatoria. Por otro lado, resulta lógico pensar, que la sobredosis de progesterona en un momento del ciclo de predominio estrogénico (la fase folicular) debe resultar mucho más perturbadora sobre la fertilidad que su administración en la fase luteínica o post-ovulatoria, cuando la progesterona se eleva de forma fisiológica.

Pero sea de una u otra forma lo que parece razonable admitir es que, junto a otros mecanismos, el levonorgestrel puede tener también un efecto sobre el endometrio, lo que ha inducido a que en la ficha técnica aprobada por la Agencia Española del Medicamento se destaque dicho efecto, y que la “Food and Drug Administration” (FDA), reguladora de la autorización de los fármacos en EEUU, también se refiera a este efecto antiimplantatorio[46].

Capacidad de retrasar la ovulación

Con independencia de lo anteriormente expuesto, algunos autores afirman que el levonorgestrel además del efecto anovulatorio también puede actuar retrasando la ovulación[11],[47]. A nuestro juicio, conviene separar ambos mecanismos, pues si retrasa la ovulación, esta acción podría tener un efecto negativo sobre la implantación. En efecto, el endometrio experimenta cambios drásticos durante el ciclo menstrual y solo se haya preparado para la implantación del embrión durante un corto periodo de tiempo [48],[49],[50], unos días después de la ovulación, por lo que si ésta se retrasa podría ocurrir que, aun cuando se produjera la fecundación, el embrión no llegara al útero en el periodo habilitado para implantarse, por lo que el mecanismo por el que se estaría dificultando el embarazo no deseado no sería anticonceptivo, sino antiimplantatorio.

Alteración de la motilidad tubárica

La misma interferencia sobre el proceso implantatorio se produciría si se piensa en que el levonorgestrel puede alterar la motilidad de las trompas y la eficacia del movimiento ciliar que, en su interior, facilita el transporte del cigoto por las trompas de Falopio, pues ello ocasionaría un retraso en su llegada al útero y la consiguiente dificultad para implantarse adecuadamente[51],[52],[53].

Finalmente queríamos referirnos a lo afirmado por algunos en el sentido de que, si con una ecografía transvaginal se puede detectar fehacientemente que la mujer que va a ingerir el levonorgestrel no ha ovulado, éste se podría administrar para evitar el tan indeseado embarazo en un caso de violación, sin dificultades éticas, pues en ese caso se tendría la seguridad de que el efecto del fármaco sería exclusivamente anovulatorio; pero como más arriba se ha especificado no hay evidencia científica de que esto sea así, pues administrando el levonorgestrel previamente a la ovulación también puede, cuando no es capaz de impedirla, actuar por un mecanismo antiimplantatorio.

Ulipristal acetato utilizado en contracepción postcoital y sus mecanismos de acción

Introducción

Por último, la molécula más recientemente aprobada para su uso en contracepción postcoital es el acetato de ulipristal, un fármaco que presenta ventajas sobre el levonorgestrel en cuanto a su mayor eficacia contraceptiva y a un más amplio periodo de utilización tras la relación sexual desprotegida, que en este caso se extendería hasta las 120 horas, a diferencia del levonorgestrel, cuya eficacia desciende notablemente tras las 72 horas desde la relación sexual.

Esta molécula presenta similitudes químicas con la mifepristona, autorizada como fármaco abortivo, y pertenece a la misma familia de fármacos, conocida como “moduladores selectivos de los receptores de progesterona”. Su mecanismo de acción consiste en bloquear dichos receptores dificultando la acción de la progesterona, tanto en la fase pre, como post ovulatoria. A diferencia de la mifepristona, no se ha podido demostrar que el ulipristal pueda interferir el desarrollo de un embrión ya implantado.

Mecanismo de acción

Tanto en la actualidad, como en el momento de su autorización en el año 2009, existen evidencias científicas suficientes sobre la interferencia del ulipristal con el desarrollo endometrial y, por tanto, con el proceso implantatorio[44],[54],[55]. De hecho, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) incluyó en el momento de su aprobación entre los mecanismos de acción de este fármaco, su capacidad para interferir el proceso implantatorio del cigoto, además de su acción anovulatoria. Pero, sorprendentemente, y por motivos que no han sido bien aclarados, en 2011 la EMA modificó la citada ficha técnica suprimiendo toda referencia a su actividad antiimplantatoria, basándose en algunos estudios que no modificaban en absoluto las evidencias existentes sobre su innegable efecto sobre la maduración endometrial, su capacidad de alterar la función secretora del endometrio, la modificación de los niveles plasmáticos de ciertas hormonas y otros efectos, que explicarían que la eficacia del ulipristal como contraceptivo es debida también a mecanismos de acción distintos del anovulatorio, de modo que posiblemente debe ser el mecanismo antiimplantatorio el principal mecanismo de acción si se consideran todas las circunstancias en las que puede ser administrado el fármaco, tanto respecto al momento de la ovulación, como al tiempo trascurrido desde la relación sexual hasta su ingesta[56][57]. Esta actividad sobre el endometrio justifica la elevada eficacia clínica que muestra el fármaco, aun cuando sea administrado tras el pico de la LH (Hormona luteinizante), muy próximo a la ovulación, momento en el que no muestra actividad anovulatoria. [58] [59]

Para sustentar lo anteriormente expuesto hemos analizado los datos de eficacia clínica del ulipristal como contraceptivo obtenidos de distintos ensayos disponibles (Creinin, et al. 2006[60], Anna F Glasier et al.2010[61], Fine et al. 2010[62]) y los hemos relacionado con su actividad anovulatoria demostrada según el momento de la toma del fármaco respecto de la ovulación, de acuerdo con los datos ofrecidos por Brach V, et al.[63], planteando todas las posibilidades que puedan darse según el día del ciclo sexual en que se tiene la relación sexual desprotegida, pues como se sabe puede ser administrado hasta 120 horas después de la misma. A nuestro juicio, es esta la primera vez que se analizan conjuntamente el día del ciclo sexual femenino en que tiene lugar el coito y el tiempo transcurrido hasta que se ingiere el fármaco[64]. De dicho estudio se puede extraer el porcentaje de veces que el ulipristal acetato actúa por un mecanismo anovulatorio, de retraso de la ovulación o por un mecanismo antiimplantatorio (Fig. 5), comprobándose que puede actuar tanto por un mecanismo anticonceptivo como post-fertilización (interceptivo), siendo este último el más importante.

Figura 5: En abscisas se indica el día del ciclo sexual en que tiene lugar el coito respecto del día de la ovulación (día 0), y en ordenadas los porcentajes de eficacia atribuible a cada uno de estos mecanismos.

 

Dr. Julio Tudela Cuenca. Director del Instituto de Ciencias de la Vida. Universidad Católica de Valencia

 

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