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Acogida y transformación. Reflexiones bioéticas a propósito de la película «Hold Back the Dawn»

 Cine dentro del cine: la potencialidad auto reflexiva de las películas

Hold Back the Dawn (Si no amaneciera) de Mitchell Leisen es presentada por voces muy autorizadas como paradigma de las “películas bonitas”, que en Hollywood se llegó a saber hacer durante una época con toda naturalidad. Te dejan paz en el alma. Y no porque transitaran por mundos felices pero irreales. Al contrario, porque eran capaces de introducir lo mejor de las personas en relatos que en manos de otras sensibilidades hubiesen resultado sórdidos.

Mitchell Leisen tenía un don particular para conseguirlo. Quizás más acentuado que el de sus guionistas, los maestros Charles Brackett y Billy Wilder, propensos a la ironía con una pizca de amargura. Sus guiones rezuman ingenio y contienen frases para esculpir. Cómo no sonreír, por ejemplo, con la expresión del inspector de emigración, Hammock (Walter Abel), cuando afirma quejoso: “¿Sabe lo que haré si gano las carreras? Comprar un bastoncillo para los oídos de oro y brillantes para sacarme todas las locuras que tengo que oír.”

Leisen —lo hemos comprobado en otras contribuciones en esta web— tenía otro orden de prioridades. Buscaba retratar la vida de las personas y su capacidad de superarse cuando aceptan los retos propios de quien ama de verdad. Y en esta película sutilmente se retrata. Aparece en las primeras escenas interpretando a Dwight Saxon, el director al que le cuentan la historia que se narra en la pantalla, a modo de flashback. Cine dentro del cine que, como con maestría ha explicado recientemente Pablo Echart⁽¹⁾, muestra la potencialidad de este arte para la auto reflexión. El ya citado personaje de Walter Abel le espeta al director hacia el final de la película: “Mire, dedíquese a dirigir películas y déjeme a mí dirigir el tráfico en la frontera. ¿Quiere?”. Saxon/Leisen no contesta. Resulta obvio que dando vida a la película estaba impulsando el proceder de todos los personajes, y que él iba a ser el responsable de cómo se representara ese tráfico en la pantalla.  Con esa mirada imaginativa que, a decir de George Wilson⁽²⁾, nos permite ver la ficción del cine y entrar en ella como si se tratara de la misma realidad. O incluso su elevación trasfigurada.

La lucha por defender la vida es una hipótesis que se cumple a sí misma con una dimensión que rompe las lógicas de la negatividad

Porque la historia que el migrante rumano Georges Iscovescu (Charles Boyer) contaba a Saxon/Leisen ponía al espectador ante la suerte de los que se ven obligados a marchar a otro país, y encuentran cerradas las puertas. Sin maniqueísmos que dividan a los buenos y a los malos, Leisen dibuja personas con sus grises, con sus luces y sus sombras, haciendo ver que este tipo de procesos vienen marcados por un imperativo de acogida que cuando se consigue provoca la trasformación de todos los implicados. Confirmando que la lucha por defender la vida es una hipótesis que se cumple a sí misma con una dimensión que rompe las lógicas de la negatividad. Algo que comenzamos a experimentar como embriones cuando en el proceso de implantación logramos que nuestra madre nos acepte tras unos primeros escarceos biológicos de rechazo.

También así ocurre en la acogida a los migrantes. Se ve necesario superar toda una serie de escarceos, en este caso ideológicos, que sin duda tientan a la comodidad, al confort, y al rechazo por parte de las personas y de los países que se encuentran en disposición de acoger. Cuando estos se superan y se realizan acciones inteligentes para integrar a los que llaman a la puerta, quienes así obran experimentan una trasformación… si sus ojos son capaces de ver al Otro como quien es: una persona necesitada de acogida y de amor.

Leisen presenta a distintos personajes que esperan en un pueblo de la frontera entre México y California el momento en que se le abran las puertas. Algunos, como la familia del profesor holandés Van Den Luecken (Victor Francen) muestran el migrante de buena fe, que espera su momento de llegar a América como una bendición. Repite con devoción las palabras inscritas a la base de la estatua de la libertad: “denme vuestras cansadas, vuestras pobres, vuestras humildes masas, que desean respirar la libertad, esos desamparados que abandonan vuestras costas. Envíen a estos sin hogar, a esos infelices, a mí. Yo levanto mi antorcha ante la puerta dorada.” Otros como Iscovescu, un gigoló, y su antigua compañera de baile en Europa, Anita Dixon (Paulette Godard), sólo buscan una posición de mayor bienestar, y no tienen escrúpulos para conseguir su objetivo de cualquier modo. Pero el joven rumano experimentará una conmoción que hará posible que las cosas cambien.

Los procesos de trasformación: el nacimiento de un pequeño que trae la bendición a una familia

También el punto de partida de los ciudadanos americanos no aparece en la pantalla con un perfil favorable a la acogida. En el primer encuentro de la maestra de escuela, Emily Brown (Olivia de Havilland), con Iscovescu no es capaz de ver a un hombre en su necesidad y actúa de manera defensiva de su país y su estatus. Igualmente, el inspector Hammock adopta el rol de pensar desde la sospecha y de alejarse de cualquier implicación emocional con aquellos que esperan con ansia una oportunidad para sus vidas. Pero ambos experimentarán también una metamorfosis.

Lo vemos en el funcionario. Tiene una mejor relación con un matrimonio austriaco. El marido Josef Kurz (Eric Feldary) padece tuberculosis, por lo que la familia no podrá obtener el permiso para entrar en Estados Unidos. La esposa, Berta (Rosemary DeCamp) se encuentra en un estado muy avanzado del embarazo. Ante la imposibilidad de ser admitidos como migrantes, Berta idea una estrategia arriesgada. A duras penas camina en un día caluroso hacia las oficinas de la frontera. Aunque se acaba de cruzar con Hammock, al llegar pregunta por él. Y cuando recibe la respuesta de que no se encuentra allí, le dice al oficial de guardia que el funcionario le ha pedido que le espere en la oficina. Se le deja pasar. Al cabo de un tiempo, Hammock regresa y cuando camina hacia su despacho oye el llanto del bebé. Alarmado pide ayuda. El guarda propone: “Consigamos una ambulancia y llevémoslos de regreso al lugar donde pertenecen”. A lo que Hammock responde como dictando sentencia: “¿Qué dice? Ese niño es un ciudadano americano.” El inspector opta por aplicar la ley en beneficio de los Kurz. El pequeño trae ya la bendición a su familia… y al empleado público.

El proceso de trasformación de Emily es más laborioso. Cae en el ardid seductor de Georges, quien rectifica su mal encuentro inicial, y consigue —tan sólo tras unas horas de conversación— que ella acceda a casarse con él. Cuando Anita, la compañera artística del bailarín rumano, le abre los ojos sobre el falso matrimonio que ha contraído, un mero salvoconducto para que Iscovescu pase la frontera, Emmy se traga su dolor y no lo delata ante el inspector. Ahora ya no lo ve con ojos de enamorada: “Tal vez cuando nos conocimos no debí ser tan superficial. Debí haberte mirado a la cara con más atención.” En ese momento sí se la presta y así ve a un hombre urgido por la necesidad, que la ha utilizado, pero al que no le desea ningún mal, pues recuerda los buenos momentos que han vivido en una singular luna de miel: “Soy de un pueblo pequeñito. Allí no tenemos hoteles de lujo, comemos en un autoservicio. Pero dejamos propina de todos modos. Creo que no he sido muy generosa por estos siete días.”

El espectador asiste a tres milagros: al arrepentimiento de Georges, al perdón de Emmy y a la comprensión del Inspector por encima de la ley

El cambio más tajante se produce en Georges. Durante su improvisada luna de miel se tropiezan con un pueblo de México, en el que hay una fiesta de bendición de los recién casados. El joven rumano y Emmy la reciben también. A continuación, juegan a seguir una superstición popular por la que, si el marido agita un olivo y caen aceitunas, el número de estas será el de los hijos que vayan a tener. Caen tres. A Iscovescu, el conocer más profundamente a su mujer le impacta. Ya no tiene tan claro que desee abandonarla una vez acceda a Estados Unidos. Por eso, cuando ella, bajo el shock de haber sido engañada en el matrimonio, tiene un accidente en el viaje de regreso a su pueblo, y le comuniquen que Emmy está sin fuerzas, como no queriendo vivir, él no dudará en acudir al hospital en su ayuda, aunque al penetrar en Estados Unidos sin autorización pierda todas sus posibilidades de ser admitido legalmente.

En ese punto, termina la narración en flashback. Hammock detiene a Iscovescu y se produce el diálogo que hemos reproducido al principio. Por lo que Leisen deja al espectador con la idea de que lo que verá a continuación todavía es más fiable. Y así hace que asista a tres milagros: al arrepentimiento de Georges, al perdón de Emmy y a la comprensión del inspector por encima de la ley. Iscovescu es ahora un solitario que ensaya poder enviar este mensaje, que escribe sobre la arena de un parque: “Tipo ligeramente reformado busca trabajo decente en cualquier lugar del mundo donde lo acepten.” Hammock se le acerca. Reconoce la trasformación del rumano, y ejerce también la suya: “En contestación a su anuncio debemos comunicarle que tenemos una oportunidad para Ud. al otro lado de la frontera. Un inspector de inmigración se olvidó de informar de un incidente. Y es inútil lo que Ud. lo vaya contando cuando entre ahí… Hay alguien esperándole en la puerta con sus papeles. Es el marido de una norteamericana, ¿no? Vamos. No la haga esperar. ¿Qué es eso que me decía ella por el camino de que van a dedicarse a las aceitunas?”. Perdón y vida caminan juntos.

Conclusión: somos aquellos que se las apañan para hallar los recursos que respondan a la llamada y se encontrarán cuando acogida y trasformación funcionen en alianza eficaz

Leisen, como anticipábamos, ha acabado “dirigiendo el tráfico en la frontera”, para que el amor rompa todas las barreras. Porque Georges y Emmy han sabido salir de su egoísmo y verse, en palabras de Martin Buber, como un tú⁽³⁾. O dando un paso más, cuando han percibido su verdadero rostro desnudo, él en su pobreza, ella en su postración en el hospital, han escuchado el no matarás que refrena cualquier violencia o manipulación hacia el otro. Como señala Emmanuel Levinas:

El «No matarás» es la primera palabra del rostro. Ahora bien, es una orden. Hay, en la aparición del rostro, un mandamiento, como si un amo me hablase. Sin embargo, al mismo tiempo, el rostro del otro está desprotegido; es el pobre por el que yo puedo todo y a quien todo debo. Y yo, quienquiera que yo sea, pero en tanto que «primera persona», soy aquél que se las apaña para hallar los recursos que respondan a la llamada.⁽⁴⁾

Recursos que se encontrarán cuando acogida y trasformación funcionen en alianza eficaz.

José-Alfredo Peris-Cancio.Profesor e investigador en Filosofía y Cine. Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir

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[1] Echart, P. (2023). Cine dentro del cine. 50 películas sobre el séptimo arte. Barcelona: UOC.

[2] Wilson, G. (2011). Seeing Fictions in Film: The Epistemology of Movies. Oxford: Oxford University Press.

[3] Buber, M. (2017). Yo y tú. (C. Díaz Hernández, Trad.) Barcelonja: Herder.

[4] Levinas, E. (1991). Ética e infinito. (J. M. Ayuso Díez, Trad.) Madrid: Visor, p. 83.

Muere el primer paciente sometido a edición genética

 

La Agencia Europea de Medicamentos considera la aprobación en Europa de la terapia génica CRISPR

 Tras su reciente aprobación en Reino Unido y Estados Unidos, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha recomendado la aprobación de la terapia CRISPR para el tratamiento de la beta talasemia y la anemia de células falciformes.

El tratamiento, llamado Casgevy, edita las células sanguíneas del paciente utilizando la tecnología CRISPR/Cas9. La EMA considera que los beneficios de esta terapia sobrepasan los posibles riesgos para los pacientes.

La anemia de células falciformes y la beta talasemia son dos enfermedades raras hereditarias causadas por mutaciones genéticas que afectan la producción o función de la hemoglobina, la proteína que se encuentra en los glóbulos rojos y que transporta oxígeno por todo el cuerpo.

La anemia de células falciformes puede causar dolor intenso, daño a los órganos y una vida más corta debido a las células sanguíneas deformes o «falciformes». Las personas con anemia de células falciformes producen glóbulos rojos con formas inusuales que pueden causar problemas porque no viven tanto como las células sanguíneas sanas y pueden bloquear los vasos sanguíneos, causando dolor e infecciones potencialmente mortales. Esta enfermedad afecta mayoritariamente a personas con antecedentes familiares africanos o caribeños.

La beta talasemia afecta a los glóbulos rojos y puede provocar anemia de gravedad variable. Las personas con beta talasemia no producen la suficiente cantidad de hemoglobina, que es utilizada por los glóbulos rojos para transportar oxígeno. La beta talasemia afecta principalmente a personas de origen mediterráneo, del sur de Asia, del sudeste asiático y de Oriente Medio.

Hasta la fecha, la única opción de tratamiento permanente para las dos afecciones sanguíneas es un trasplante de médula ósea de un donante compatible.

Casgevy está diseñado para editar el gen defectuoso en las células troncales de la médula ósea del paciente para que produzca hemoglobina funcional. La evidencia clínica demuestra que el nuevo tratamiento puede lograr eficazmente la producción de hemoglobina normal en los pacientes y aliviar los síntomas de la enfermedad.

El tratamiento consiste en extraer células troncales de la médula ósea del paciente, que son modificadas genéticamente mediante la tecnología de edición genética CRISPR/Cas9, consistente en la aplicación de “tijeras moleculares” capaces de cortar una hebra de ADN en un sitio específico, esencialmente desactivando el gen defectuoso. Luego, las células editadas se vuelven a infundir en el paciente, consiguiendo que sinteticen hemoglobina funcional y corrijan la enfermedad de base.

Esta nueva terapia puede liberar a los pacientes de transfusiones frecuentes y crisis vaso oclusivas que ocurren cuando los glóbulos rojos falciformes bloquean los vasos sanguíneos pequeños.

La EMA ha basado su recomendación en dos ensayos con pacientes de entre 12 y 35 años. En el primero, se incluyeron 42 pacientes con beta talasemia dependiente de transfusiones que recibieron una dosis única. De estos 42 pacientes, 39 estuvieron libres de transfusiones durante al menos un año. En el segundo ensayo, se incluyeron 29 pacientes que padecían anemia falciforme. De estos 29 pacientes, 28 estuvieron libres de episodios de crisis vaso oclusivas durante al menos 12 meses consecutivos.

En su evaluación general de los datos disponibles, el Comité de Terapias Avanzadas (CAT) de la EMA concluyó que los beneficios de Casgevy superaban los posibles riesgos en pacientes con beta talasemia y anemia falciforme. El comité de medicamentos humanos (CHMP) de la EMA, coincidió con la valoración positiva del CAT y también recomendó la aprobación de este medicamento.

La opinión adoptada por el CHMP es un paso intermedio en el camino de Casgevy hacia el acceso de los pacientes. El dictamen se enviará ahora a la Comisión Europea para que adopte una decisión sobre una autorización de comercialización en toda la UE. Una vez concedida la autorización de comercialización, las decisiones sobre el precio se tomarán a nivel de cada Estado miembro.

En Reino Unido el precio de Casgevy se estima que será de alrededor de 1 millón de libras y en Estados Unidos de 2,2 millones de dólares.

Como ya comentamos en nuestro Observatorio la estadounidense Victoria Gray fue la primera paciente con anemia falciforme en curarse utilizando esta terapia experimental, tal y como ella misma expuso en un Congreso celebrado en Londres en marzo de 2023.

Valoración bioética

La aplicación en clínica de las posibilidades de edición genética para la corrección de determinadas patologías supone un avance esperanzador para el abordaje de enfermedades para las que, hasta ahora, no se disponía de tratamientos curativos.

Los avances en este campo son lentos, debido a la necesidad de asegurar que los efectos secundarios de estas técnicas no superen a los beneficios esperados.

Desde 2018, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ya ha autorizado cuatro ensayos clínicos en España con células sometidas a estas técnicas tan prometedoras de edición genómica, tres de ellos con CRISPR/Cas (la tecnología usada en Casgevy) y uno con el sistema TALEN (transcription activator-like effector nuclease/nucleasa efectora de tipo activador de la transcripción).

La complejidad del genoma humano, la interacción entre los diferentes genes que lo componen y la todavía imperfecta técnica de edición CRISPR, son factores que limitan la eficacia de estas técnicas y pueden provocar la aparición de efectos indeseados, debidos a la afectación no deseada de determinados genes provocada por la propia técnica de edición o por la interacción de los genes editados con otras regiones del genoma, cuyas consecuencias son difícilmente previsibles.

En el caso actual, el balance beneficio riesgo positivo de los ensayos clínicos previos ha promovido su aprobación como terapia genética para tratar a pacientes afectados por las patologías descritas.

En otros casos los resultados ofrecen dudas, como el reciente caso de  un ensayo clínico de edición genética destinado a reducir los niveles de LDL-colesterol, en el que uno de los voluntarios reclutados murió después de participar en el estudio, del que nueve personas más formaron parte. Los diez voluntarios, que tenían niveles elevados de colesterol LDL, recibieron una inyección de VERVE-101 para desactivar el gen responsable de la enfermedad. Los sujetos inicialmente vieron reducido su LDL hasta en un 55 % después de 28 días. Antes del experimento, su nivel plasmático era el doble del habitual.

Seis meses después de la inyección, los participantes que recibieron una dosis alta de VERVE 101 todavía gozaban de niveles más bajos de LDL, sin embargo sufrieron ataques de escalofríos, fiebre y dolores de cabeza, síntomas parecidos a los de una gripe, acompañados de un aumento transitorio en los niveles de enzimas hepáticas. Lo más grave es que uno de los 10 pacientes murió de un ataque cardiaco cinco semanas después, mientras que un segundo participante sufrió un ataque cardiaco un día después de la inyección, aunque no ha podido asegurarse una relación directa entre el tratamiento y el fallecimiento del paciente.

La aplicación de criterios prudentes en las terapias de edición genética constituye una exigencia ineludible para asegurar su eficacia y seguridad a corto y largo plazo, limitando su aplicación a células y tejidos adultos, nunca sobre embriones en los que los posibles efectos indeseados pueden llegar a afectar a la totalidad de las células del individuo y su descendencia.

Finalmente, los astronómicos costes de estas terapias -2.2 millones de dólares en EEUU- las hacen inalcanzables en la actualidad para la inmensa mayoría de los afectados, y difícilmente asumibles por los sistemas públicos y privados de salud.

Es deseable que los avances en la investigación de las terapias de edición genética no solo incrementen sus tasas de eficacia y seguridad, sino que supongan una significativa reducción de sus costes que permita ofrecerlas a los afectados de modo realista.

Julio Tudela y Ester Bosch

Observatorio de Bioética. Instituto Ciencias de la Vida. Universidad Católica de Valencia

Persistencia de actividad cerebral durante el proceso de morir

 Un reciente estudio publicado en la revista Philosophy, Ethics ans Humanities Medicine⁽¹⁾ hace referencia a una investigación realizada en pacientes moribundos que ha podido demostrar como la hipoxia cerebral global que se produce en estos pacientes tras la retirada del soporte ventilatorio artificial al que estaban sometidos estimuló notablemente, en algunos de estos pacientes, la actividad cerebral registrada en el electroencefalograma (actividad gamma). Como los autores de la investigación enfatizan, este hallazgo sugiere que el cerebro de un paciente en el proceso de morir aún puede estar muy activo. Igualmente, en las conclusiones de dicho estudio se apunta la necesidad de revaluar el papel del cerebro durante un paro cardíaco.

La mencionada actividad gamma en el electroencefalograma, un patrón de ondas cerebrales que se encuentra en la frecuencia de alrededor de 30 a 100 hertzios, no es una manifestación de una actividad residual del cerebro; por el contrario, estas ondas gamma son de alta frecuencia y se asocian comúnmente con procesos cognitivos superiores, como la percepción sensorial, la memoria, la atención y el procesamiento de información. La actividad gamma en personas sanas es especialmente notable durante situaciones en las que se requiere una mayor actividad mental, como el aprendizaje, la resolución de problemas y la concentración intensa. Se ha observado que la sincronización de la actividad gamma en diferentes regiones del cerebro está relacionada con la integración de la información y la coordinación de las funciones cognitivas.

Este, y otros estudios similares, constatan la errónea creencia de que en todos los pacientes la actividad neuronal disminuye durante las fases cercanas a la muerte. Estudios experimentales en animales han constatado que el acoplamiento de fases entre las ondas cerebrales gamma y las ondas cerebrales alfa y theta ocurre en los primeros 30 segundos después de un paro cardíaco y va acompañado de un aumento de las ondas cerebrales gamma. También se han observado aumentos similares en la actividad de las ondas cerebrales durante eventos de asfixia e hipercapnia.

El hallazgo de estos fenómenos eléctricos cerebrales obliga a realizar diversas consideraciones del proceso de morir, y entre las que se encuentran:

¿Cómo se debe interpretar el hecho de que durante el proceso de la muerte en humanos aumente la actividad cerebral?

¿Cuánto tiempo debe esperarse para establecer el diagnóstico de muerte tras una parada cardíaca?

¿Presentan los pacientes en los que se realiza donación de órganos en asistolia los mismos fenómenos cerebrales descritos en otros pacientes moribundos?

¿Es éticamente correcto realizar el diagnóstico de muerte, si durante el periodo de asistolia aun persiste actividad cerebral?

Existe un mayoritario acuerdo, clínico y legal, en que la muerte del ser humano puede ser establecida, desde un punto de vista orgánico, cuando existe un cese completo e irreversible de las funciones encefálicas. El diagnóstico de muerte a través de la comprobación de la ausencia irreversible de la actividad encefálica (muerte encefálica) ha sido aceptado desde hace décadas como la muerte de la persona. Sin embargo, no se puede olvidar que la falta de actividad cardíaca no es sinónimo de muerte, ya que no necesariamente el cese de la actividad del corazón se acompaña del cese inmediato de la actividad encefálica. Por otra parte, está demostrada la eficacia de la reanimación cardiopulmonar realizada tras el paro cardíaco, que no solamente puede revertir el mismo, sino que, en un considerable porcentaje de pacientes, consigue una recuperación ad integrum de las funciones cerebrales. Aunque existen múltiples evidencias experimentales y clínicas, que han demostrado que el paro cardíaco y respiratorio, los principales mecanismos que desencadenan la muerte, provocan cambios complejos tiempo-dependientes en la actividad neuronal que en ocasiones desembocan en la muerte encefálica, también es cierto que el daño cerebral puede revertirse con una reanimación exitosa.

De todo ello debe inferirse que la parada cardíaca solo debe ser considerada un signo de muerte cuando el cese de la actividad cardíaca sea irreversible y además se acompañe de un cese también irreversible, de la actividad del encéfalo. Por tanto, tras una parada cardíaca, sin intención de reanimar, una vez transcurrido un tiempo suficiente para que el cese circulatorio se acompañe del cese de la actividad eléctrica cerebral, puede establecerse el diagnóstico de muerte de la persona. Sin embargo, los estudios electroencefalográficos anteriormente mencionados sugieren que debe transcurrir un tiempo tras la parada cardíaca para establecer el diagnóstico de muerte (el suficiente para que cese la actividad neuronal integrada).

El hecho de que existan discrepancias entre los distintos autores sobre cuánto tiempo es necesario, tras el cese de la actividad cardíaca, para establecer que el cese de la actividad cerebral es irreversible, puede llevarnos a concluir que el establecimiento de tiempos especialmente cortos, como los que algunos marcos legales establecen, pudiera llevar a que el diagnóstico de muerte se estableciera en pacientes en los que no solamente persista una actividad cerebral,  sino también una potencial recuperación total de la misma.

Evidencia de las discordancias para el establecimiento del diagnóstico de muerte tras parada cardíaca es el hecho de que existen desacuerdos significativos en los criterios temporales requeridos para el diagnóstico de muerte en los denominados “donantes a corazón parado”⁽²⁾. Mientras que, en algunos países, como en Alemania, este tipo de donación está prohibida, en aquellos en los que está legislada, el “non-touch time” (tiempo desde el cese completo de la actividad cardíaca hasta que se puedan iniciar las medidas propias de la extracción de órganos) muestra variaciones extremas. Así, en algunos países se considera que solamente se necesitan 2 minutos de asistolia para la declaración de la muerte, 5 minutos en España, 10 minutos en Suiza, Austria y la República Checa, mientras que en Italia el tiempo requerido es de 20 minutos.

Filosóficamente, la muerte es el estado irreversible donde se ha perdido la unidad integradora del organismo como un todo; el organismo ya no es más que la suma de sus partes, e irreversiblemente no puede resistir la desintegración que conllevan las fuerzas de la entropía. Cuando hablamos de muerte, es útil revisar los modelos utilizados para explicarla: La muerte es un evento biológico/ontológico que no se puede cambiar. Según J.L. Bernat, la muerte es el acontecimiento que separa el proceso de morir (se está aún vivo, aunque la muerte es inminente) de la desintegración corporal⁽³⁾. El mismo autor sostiene que la muerte es un estado unívoco de un organismo, e irreversible («si el acontecimiento de la muerte fuera reversible no sería muerte sino parte del proceso de morir que se interrumpió y revirtió»)⁽⁴⁾.

Es importante tener en consideración el sentido ordinario del término “irreversible” que es «que no puede revertirse» y «depende de lo que físicamente se puede o no se puede hacer». El significado claro es que «ninguna intervención conocida podría haberlo eliminado».

En el caso de pacientes en los que ha acontecido un cese de la actividad cardíaca, con persistencia de la actividad cerebral, podemos considerar que es una situación “reversible” (“que se puede revertir”), y dada la posibilidad de reversibilidad no podría considerarse esta situación como permanente.

Los principales promotores de la donación a corazón parado han sostenido que la muerte no es principalmente una cuestión ontológica ni moral, sino más bien “una cuestión fundamentalmente de práctica médica”⁽²⁾. Además de ello, argumentan que cuando usualmente los médicos declaran la muerte sustentada en criterios cardiocirculatorios, la declaran basándose en el cese de la actividad cardiaca, sin tiempos de espera.

Estas afirmaciones son engañosas e inexactas. La muerte de la persona es un concepto ontológico, con bases fisiológicas y con extensión moral. Por otra parte, es importante establecer si el paciente “está muriendo” o “está muerto”. El proceso de morir no es sinónimo de muerte. Es por tanto relevante establecer no solamente la permanencia de la situación, sino también la irreversibilidad de la misma, donde irreversibilidad significa “que no se puede revertir” y no “que no se tiene intención de revertir”.

Cuando una situación no se revierte es considerada “permanente”, pero si una condición nunca se puede revertir, es considerada como “irreversible”. En otras palabras, la irreversibilidad implica permanencia; la permanencia no implica irreversibilidad.

El consenso sobre la aceptabilidad moral de la donación a corazón parado sostiene el débil constructo de la equivalencia de irreversibilidad” y “permanencia”.

La existencia de actividad cerebral durante las primeras fases tras una parada cardíaca demostrada en múltiples estudios, como el citado al principio de este artículo, no solamente debe llevar a la consideración de la importancia de la persistencia de características de persona en la corporalidad humana, y en consecuencia la incompatibilidad con el diagnóstico de muerte, sino que también lleva a considerar esta fase del proceso de morir, un periodo relevante de la vida que debe ser acompañado desde el punto de vista médico, y también espiritual.

Jose María Domínguez Roldán

Miembro del Observatorio de Bioética

Instituto Ciencias de la Vida

Universidad Católica de Valencia

China desarrolla la primera clonación exitosa de un ejemplar de primate mono rhesus

El mono del que ahora tenemos noticia es más próximo genéticamente a los humanos que los macacos, lo que hace temer que la clonación reproductiva pueda llevarse a término en humanos en un plazo de tiempo no excesivamente largo. 

Aunque alguna empresa China ya ha afirmado su intención de clonar seres humanos con fines reproductivos, las dificultades técnicas para lograrlo son insalvables a día de hoy. Pero el vertiginoso progreso de las técnicas de edición genética y el más profundo conocimiento del funcionamiento de nuestro genoma y los mecanismos epigenéticos de los que depende el desarrollo del embrión permite hacernos temer que la clonación reproductiva en humanos pueda ser una realidad en no mucho tiempo.

 

Un nuevo experimento de clonación realizado en China en 2022 y descrito en Nature Communications, marca la primera clonación exitosa de la especie, y se logró utilizando un enfoque ligeramente diferente a la técnica de clonación convencional utilizada para clonar a la oveja Dolly y otros mamíferos, incluidos los macacos de cola larga (Macaca fascicularis), que fueron los primeros primates en ser clonados.

El experimento, que acaba de hacerse público, supone la obtención de un ejemplar de primate mono rhesus genéticamente muy próximo a la especie humana, tras un experimento de transferencia nuclear de células somáticas (SCNT, por sus siglas en inglés).

Previamente, en 2018, se informó del nacimiento de un macaco (Macaca fascicularis) generado también por clonación, aunque el caso actual presenta diferencias que explicamos más adelante.

¿Qué es la clonación?

La tecnología de transferencia nuclear de células somáticas (SCNT) consiste en producir individuos de una especie cuyo genoma procede de una célula adulta de otro, siendo introducido en un ovocito previamente enucleado. De esta forma se obtienen individuos genéticamente idénticos.

Esta técnica ha sido ampliamente utilizada para la clonación de varias especies de mamíferos, incluidas ovejas, vacas, ratones, cerdos, cabras, conejos y perros. El mencionado caso de la clonación de macacos en 2018 ha supuesto un cambio cualitativo importante en los intentos de clonación reproductiva, dada la complejidad genética de los primates y su proximidad a los humanos. Estas dificultades hasta entonces insalvables, se superaron aplicando reguladores epigenéticos en el proceso preimplantatorio. Ello permitió regular la expresión de determinados genes, permitiendo finalmente el logro del nacimiento del primer primate clonado. Durante este experimento previo de clonación con macacos, se crearon 109 embriones clonados, implantándose casi tres cuartas partes de ellos en 21 monas sustitutas, lo que resultó en seis embarazos. Solo dos de los monos sobrevivieron al nacimiento.

En humanos la clonación terapéutica, no reproductiva, se viene realizando con la intención de obtener de los embriones clonados células troncales -células madre- que puedan ser utilizadas en medicina regenerativa. Es decir, obtener embriones clonados de un individuo de los que se extraerían células troncales que, debidamente manipuladas, podrían contribuir a la regeneración de órganos o tejidos de ese mismo individuo, eliminado así los problemas asociados a los procesos de rechazo inmunológico asociados a los trasplantes.

Eficiencia de la técnica

La tasa de nacidos vivos en el caso de la clonación previa de macacos fue de un 2% de media. En los métodos de clonación convencionales, las tasas de nacidos vivos para la mayoría de las especies de mamíferos se sitúan entre el 1% y el 3%, observándose tasas ligeramente más altas para los bovinos (5%-20%). Además, debe señalarse que se dan anomalías en el desarrollo, particularmente en los linajes extraembrionarios, como los tejidos placentarios.

En el reciente caso del experimento con monos rhesus se consiguió el nacimiento de un solo ejemplar clonado vivo a partir de 113 embriones iniciales, lo que implica una eficiencia inferior al 1%.

Un paso más

El estudio ahora publicado, ha investigado las diferencias genéticas de embriones obtenidos por fecundación in vitro, concretamente mediante la técnica de inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), con otros obtenidos mediante procesos de clonación (SCNT). Los investigadores encontraron diferencias importantes en la epigenética de ambos grupos, consistentes en una disminución generalizada en la metilación del ADN y la pérdida de la  impronta materna en los genes de los embriones clonados.

Estos cambios en la información epigenética se traducen en modificaciones histológicas en las placentas de los embriones clonados, que muestran una notable hiperplasia y calcificación.

Los responsables del estudio idearon un novedoso procedimiento para “sustituir” los tejidos placentarios de los embriones clonados por aquellos otros obtenidos de los no clonados resultantes de las técnicas de fecundación in vitro, concretamente ICSI. Idearon un procedimiento denominado “método de reemplazo de trofoblastos” (ReTro), en el que combinaron células de ambos tipos de embrión: las que desarrollarían el feto procedían del embrión clonado y las que darían lugar a la placenta, del no clonado, conduciendo finalmente al nacimiento de un mono rhesus macho sano que ha sobrevivido durante más de 2 años hasta el momento de preparar esta publicación. El procedimiento consistió en la inyección de la masa celular interna (ICM) derivada de embriones clonados (SCNT) en los blastoceles (sin el ICM) derivados de embriones producidos con inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).

El nacimiento de un mono rhesus clonado con células somáticas mediante reemplazo de trofoblastos

Liao, Z., Zhang, J., Sun, S. et al. Reprogramming mechanism dissection and trophoblast replacement application in monkey somatic cell nuclear transfer. Nat Commun 15, 5 (2024).

Consecuencias de este nuevo descubrimiento

Estos hallazgos proporcionan información valiosa sobre el mecanismo de reprogramación genética que se produce tras la clonación de monos y abren el camino a la extensión de la clonación de primates, ofreciendo nuevas posibilidades a la alarmante posibilidad de una clonación reproductiva en humanos.

Mu-ming Poo, director del Instituto de Neurociencia de la Academia China de Ciencias en Shanghai afirmó que «podemos producir un gran número de monos genéticamente idénticos que se pueden utilizar para pruebas de eficacia de medicamentos», eliminando las diferencias en las respuestas atribuibles a la variabilidad genética de los ejemplares del estudio.

Valoración bioética

Obtener individuos de una especie mediante la técnica de transferencia nuclear de células somáticas (clonación) cuyo genoma es una copia idéntica del de otro individuo, constituye una alternativa que infringe el procedimiento natural por el que los seres vivos que utilizan la reproducción sexual perpetúan su especie. Mediante la reproducción sexual la naturaleza ha asegurado la variabilidad genética, haciendo que la descendencia herede el material genético de sus progenitores combinado de forma original e irrepetible. Esta variabilidad genética es la que asegura la evolución de las especies que conocemos hoy. Por otra parte, las técnicas de clonación con fines reproductivos, como la que se ha empleado en el caso del mono rhesus recientemente publicado, poseen un bajo porcentaje de éxito, lo que requiere la creación de numerosos embriones y la utilización de muchas hembras gestantes, y en la mayoría de los casos el proceso fracasa debido a las anomalías genéticas que se acumulan durante la manipulación a la que se someten estos embriones. En los métodos de clonación convencionales, las tasas de nacidos vivos para la mayoría de las especies de mamíferos son extremadamente bajas, oscilando entre el 1% y el 3%, observándose tasas ligeramente más altas para los bovinos (5%-20%). Ello implica enormes esfuerzos con pobres resultados y pérdida de numerosos embriones en el proceso. Como ya se ha comentado, el nacimiento de un macaco en 2018 supuso un primer paso en la carrera hacia la superación de las dificultades que presenta lograr el nacimiento de un ser humano clonado vivo.

El mono del que ahora tenemos noticia es más próximo genéticamente a los humanos que los macacos, lo que hace temer que la clonación reproductiva pueda llevarse a término en humanos en un plazo de tiempo no excesivamente largo. La obtención por manipulación de individuos humanos clonados ofrece dificultades éticas difícilmente superables, pues implica el prediseño genético del individuo y las posibilidades de su instrumentalización, que suponen una violación de su dignidad como ser humano único e irrepetible.

Actualmente, a diferencia de lo que ocurre en China, en la Unión Europea no están permitidas las experiencias de clonación reproductiva con primates, por su proximidad genética a la especie humana, a no ser que el experimento esté encaminado a investigar una enfermedad grave, mortal, que afecte a los seres humanos o a la propia especie de primates, que no es el caso de este experimento.

Pero debe matizarse que la clonación de seres humanos se lleva realizando desde hace más de una década, comenzando con las experiencias de Mitalipov, pero no con intenciones reproductivas sino de investigación. Las legislaciones de los países que regulan este tipo de ensayos permiten obtener embriones humanos por clonación para ser utilizados en investigación, pero con limitaciones, debiendo destruirse en un momento temprano de su evolución, cuando contienen hasta unas 200 células. Estos embriones tempranos son también individuos de la especie humana, producidos artificialmente para ser destruidos. Tampoco resulta sencillo justificarlo éticamente, máxime cuando la cantidad de embriones generados y destruidos es ingente, y los resultados escasos.

La aplicación clínica de terapias regenerativas que partan de células troncales obtenidas de embriones clonados está muy lejos de ser una realidad en medicina. El actual desarrollo de la investigación de terapias con células pluripotentes inducidas, conocidas como iPS, hace innecesario el costoso y poco eficaz proceso de clonación y la creación y destrucción de embriones humanos inaceptable bioéticamente que conlleva.

Aunque alguna empresa China  ya ha afirmado su intención de clonar seres humanos con fines reproductivos, las dificultades técnicas para lograrlo son insalvables a día de hoy. Pero el vertiginoso progreso de las técnicas de edición genética y el más profundo conocimiento del funcionamiento de nuestro genoma y los mecanismos epigenéticos de los que depende el desarrollo del embrión permite hacernos temer que la clonación reproductiva en humanos pueda ser una realidad en no mucho tiempo.

No todo lo que puede hacerse en investigación debe hacerse. Revertir la reproducción sexual mediante el recurso a las técnicas de clonación no constituye un avance evolutivo, sino una regresión. Los científicos utilitaristas para los que el fin justifica los medios obvian con frecuencia que algunos fines presentados como avances científicos no lo son en realidad, sino más bien retrocesos. Un análisis riguroso de las consecuencias de estos experimentos, su utilidad y sus riesgos, debe inspirar la necesaria regulación de estas prácticas de investigación, en defensa de nuestra especie, nuestro ecosistema y nuestra dignidad como personas.

--------------     Julio Tudela. 

Observatorio de Bioética. Instituto Ciencias de la Vida. Universidad Católica de Valencia

 

Tres padres genéticos: Alcanzable por la ciencia, un desafío para la bioética

 La Terapia de Reemplazo Mitocondrial (TRM) se ha convertido en un campo fascinante y controvertido en la medicina regenerativa, prometiendo abordar enfermedades mitocondriales hereditarias. A lo largo de las décadas, esta técnica ha evolucionado gracias al trabajo de investigadores visionarios y ha sido testigo de hitos significativos en su desarrollo. Este articulo explorará la TRM, desde su definición y los pioneros que la han impulsado, hasta su historia, regulaciones a nivel mundial y las consideraciones éticas que la rodean.

Explorando la Terapia de Reemplazo Mitocondrial

La TRM es una técnica innovadora diseñada para tratar enfermedades mitocondriales al reemplazar mitocondrias defectuosas por otras saludables. Este proceso implica la manipulación de óvulos y embriones, y su esencia radica en mitigar los riesgos hereditarios asociados con trastornos mitocondriales. Pioneros en este campo, como el Dr. Shoukhrat Mitalipov del Centro Nacional de Investigación de Primates de OHSU en Oregón, han sido fundamentales en el avance de la TRM.

Historia y Evolución de la Terapia de Reemplazo Mitocondrial

La historia de la TRM se remonta a los primeros experimentos de transferencia pronuclear en la década de 1980, pero fue en 2016 cuando se produjo un hito significativo con el nacimiento del primer bebé concebido mediante esta técnica. El Dr. John Zhang, fundador del New Hope Fertility Center en Nueva York, lideró este proceso revolucionario.

Zhang y su equipo utilizaron la TRM para prevenir la transmisión de una enfermedad mitocondrial específica de la madre al concebir al primer «bebé de tres padres». Este evento marcó un avance trascendental en la aplicación clínica de la TRM y desató debates éticos y científicos a nivel global.

Otro de los investigadores notables que han contribuido a la evolución de la TRM es el Dr. Doug Turnbull, profesor de Neurología en la Universidad de Newcastle, quien ha desempeñado un papel crucial en el desarrollo de técnicas relacionadas con la transferencia mitocondrial en el Reino Unido.

Regulaciones y Legislaciones a Nivel Mundial

Las regulaciones y legislaciones sobre la TRM varían significativamente en todo el mundo. En 2015, el Reino Unido se convirtió en el primer país en aprobarla para uso clínico bajo regulaciones estrictas. Sin embargo, en otros lugares, la situación es más compleja.

En Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha adoptado un enfoque cauteloso. Aunque se han discutido propuestas, la TRM aún no ha recibido la aprobación para su uso clínico generalizado. En China, donde se llevó a cabo el primer nacimiento por esta terapia, las regulaciones son menos claras, lo que subraya la necesidad de una armonización global en este campo.

Las regulaciones también han sido objeto de debates éticos. En el Reino Unido, la autorización se otorga caso por caso, evaluando la gravedad de la enfermedad mitocondrial y los riesgos asociados. Esta aproximación permite un equilibrio entre la innovación médica y la ética.

Consideraciones Éticas

La TRM no está exenta de desafíos éticos significativos. La modificación genética germinal, una intervención que afecta a los genes heredados y potencialmente altera la cadena genética de las generaciones futuras, plantea cuestiones fundamentales sobre la autonomía reproductiva y la responsabilidad de los científicos y la sociedad en la toma de decisiones que impactarán en la herencia genética.

El concepto de «bebés de tres padres» añade una capa adicional de complejidad ética. La TRM implica la contribución genética de dos padres y una donante de mitocondrias, redefiniendo las nociones tradicionales de descendencia y parentesco. Esto suscita preguntas sobre la identidad y la relación genética de los individuos nacidos mediante esta técnica, así como sobre el papel de los donantes de mitocondrias en la creación de nuevas vidas.

El consentimiento informado se convierte en un componente crucial en el contexto ético de la TRM. Los futuros padres deben comprender completamente los riesgos y beneficios de la terapia, así como las posibles implicaciones para la salud de su descendencia, pues no conocemos todavía como podría haber afectado a los nacidos mediante está terapia a su salud a largo plazo. Garantizar que el consentimiento sea verdaderamente informado y no influenciado por presiones externas se convierte en un desafío ético vital.

Además, la TRM plantea preguntas sobre la equidad y el acceso a esta tecnología.

¿Quiénes tendrán la oportunidad de beneficiarse de la TRM? ¿Se crearán divisiones sociales basadas en la capacidad de acceder a la modificación genética de la descendencia?

La consideración ética de la pérdida de embriones en la investigación y aplicación de esta técnica también es un dilema crucial. En la fase de investigación, la experimentación y perfeccionamiento de la técnica a menudo conlleva la utilización y, en algunos casos, la pérdida de embriones. Este aspecto plantea preguntas éticas sobre el valor atribuido a la vida embrionaria en pos de avances científicos. En la aplicación clínica de la TRM, donde el proceso implica la selección y transferencia de embriones saludables, la pérdida de embriones puede generar conflictos morales, sopesando el deseo de evitar enfermedades mitocondriales con la protección de la vida embrionaria. En ambos casos, la reflexión ética se torna esencial para equilibrar los avances científicos con la integridad y el respeto a la vida en sus primeras etapas.

Por tanto, la TRM, aunque prometedora en el ámbito médico, demanda una reflexión ética constante para salvaguardar los principios que definen nuestra humanidad y la integridad genética de las generaciones venideras.

 

Patricia Sara Espinosa Civera y Luis Miguel Olcina Benedito

Alumnos 4º de Medicina. Universidad Católica de Valencia