Desde principios de la década de 1980, con el advenimiento clínico de la fertilización in vitro, se ha descrito una amplia gama de consideraciones y preocupaciones éticas con respecto a la tecnología de úteros artificiales (AWT, por sus siglas en inglés). Los avances recientes en el desarrollo del soporte vital neonatal extracorpóreo por medio de la AWT han reiniciado el interés ético sobre este tema con un sentido de urgencia. Un artículo en la prestigiosa revista The American Journal of Bioethics revisa las consideraciones y preocupaciones éticas con respecto a la AWT y el cuidado del neonato fetal o fetonato. Los escenarios más inminentes suponen la existencia de un método fisiológicamente mejorado de atención neonatal a través de AWT, para brindar apoyo vital a los bebés que nacen tan prematuramente que, sin este modo de terapia, los resultados más probables son la muerte o una discapacidad sustancial. En cambio, los escenarios más remotos hablan de «ectogénesis completa», es decir, llevar a cabo la gestación humana completamente fuera del útero.
En el artículo, los investigadores distinguen cuatro dominios de actuación dependientes del desarrollo del bebé:
Dominio I: Fertilización e implantación (0 a 2 semanas)
La fertilización de un óvulo humano fuera del cuerpo materno y la posterior implantación exitosa se realizó por primera vez en 1978 en el Reino Unido, lo que resultó en el nacimiento de la famosa «bebé probeta» Louise Brown. La fecundación in vitro (FIV) desde entonces se ha convertido en la piedra angular de las tecnologías de reproducción asistida, que en Estados Unidos en 2018 estuvo implicada en alrededor del 2% de los nacimientos. Después de la fertilización, el embrión generalmente se mantiene en el laboratorio durante tres a cinco días antes de implantarlo en el útero. Sin embargo, en un entorno experimental, los continuos esfuerzos de investigación han llevado a la optimización de las condiciones de cultivo que permiten el cultivo de embriones humanos hasta los 14 días de edad de concepción o incluso más.
Dominio II: Desarrollo embriológico y fetal temprano (2 a 21 semanas)
Después de dos semanas, el desarrollo embriológico se define por la organogénesis y la formación de estructuras indispensables para la vida. A las 11 semanas, el embrión pasa a denominarse feto y el desarrollo se caracteriza principalmente por el crecimiento y la maduración de los sistemas de órganos, que continuarán hasta el nacimiento. El comienzo de la semana 22 semanas generalmente se considera el umbral más bajo de viabilidad, con pocas esperanzas de supervivencia. Actualmente, ninguna tecnología clínica o experimental de soporte vital extrauterino apunta a la intervención dentro del dominio II. La mayoría de las pautas profesionales y gubernamentales en los países desarrollados abogan por los cuidados paliativos en esta etapa.
Dominio III: periviabilidad (22 a 25 semanas)
Durante las siguientes tres semanas, las recomendaciones cambian progresivamente debido al aumento de las tasas de supervivencia, y la mayoría de las guías recomiendan una atención activa para los bebés nacidos a las 25 semanas. A pesar del aumento de las tasas de supervivencia debido a la reanimación agresiva y la mejora de la atención clínica neonatal, los bebés que nacen en esta etapa a menudo sufren una morbilidad somática grave, un retraso en el desarrollo neurológico a largo plazo y una discapacidad conductual. El soporte tecnológico disponible actualmente en el dominio III se centra principalmente en la reanimación cardiorrespiratoria seguida de ventilación mecánica. Los enfoques experimentales, como la ventilación líquida y la tecnología de útero artificial, tienen como objetivo retrasar el primer intercambio de gases en los pulmones prematuros, con la intención de garantizar el desarrollo pulmonar continuo y mejorar la supervivencia general y los resultados clínicos.
Dominio IV: Prematuridad Vulnerable (26–34 Semanas)
Los bebés nacidos prematuramente antes de las 35 semanas de edad gestacional tienen un riesgo sustancialmente mayor de síndrome de dificultad respiratoria infantil. Hace cincuenta años, este síndrome era mortal, pero actualmente gracias a la tecnología de ventilación mecánica neonatal y a la terapia de reemplazo de surfactante, han aumentado las expectativas de supervivencia de los bebés nacidos en esta etapa hasta el 85%. La investigación se centra principalmente en mejorar las modalidades de tratamiento existentes.
En resumen, existe un soporte tecnológico establecido y efectivo para los dominios I y IV, es imperfecto, pero clínicamente generalizado para el dominio III y actualmente es inexistente para el dominio II.
CONSIDERACIONES ÉTICAS RESPECTO A LA TECNOLOGÍA DE ÚTERO ARTIFICIAL EN CADA MOMENTO DEL DESARROLLO
Tras exponer las posibilidades técnicas para cada etapa, los autores de la investigación que comentamos discuten las consideraciones éticas para cada dominio bajo cuatro encabezados generales: “beneficios y daños potenciales”; “autoridad de los padres para la toma de decisiones”; “condición legal y protecciones”; y «equidad de acceso».
Consideraciones éticas del dominio I
Respecto a los beneficios y daños potenciales, hay que considerar tres posibles receptores de los mismos: los embriones, los padres y la sociedad.
En cuanto a los embriones, los autores manifiestan que el beneficio clave de la transferencia in útero exitosa de un embrión in vitro es que se le otorga la oportunidad de existir, de vivir. El daño más citado de la FIV es el almacenamiento, el descarte y el uso de investigación de embriones no implantados. El peso moral y legal de este daño de negar un mayor desarrollo a la vida biológica iniciada depende de atribuir la personalidad y sus protecciones concomitantes al embrión. A nuestro juicio, estos aspectos no deberían atribuirse, sino reconocerse. Otros daños embrionarios causados por la FIV son un mayor riesgo de embarazo ectópico, defectos de nacimiento, prematuridad, bajo peso al nacer y cáncer infantil.
En cuanto a los padres, el beneficio más destacado atribuido a la FIV es el aumento de la autonomía reproductiva de las parejas y el cumplimiento de deseos a menudo muy fuertes de tener un hijo. Sin embargo, la FIV conlleva ciertos riesgos físicos para la madre (p. ej., síndrome de hiperestimulación ovárica y complicaciones relacionadas con la extracción de óvulos, como sangrado, infección, daño de órganos) y sigue siendo un procedimiento de alto costo y bajo éxito que puede ser agotador psicológica y financieramente. En caso de transferencia de varios cigotos, puede ocurrir una gestación múltiple, lo que presenta su propio conjunto de daños potenciales tanto para la madre como para los bebés. Finalmente, la mayor incidencia de discapacidad después de la FIV puede representar una carga psicosocial para los padres y la familia.
Por último, en cuanto a la sociedad, cuando se percibe falsamente la FIV como un procedimiento infalible, puede generar la creencia errónea de que retrasar el embarazo no tiene consecuencias. Surgen cuestiones éticas específicas cuando se utiliza la FIV para concebir a una edad materna avanzada y con prácticas específicas asociadas con la FIV (p. ej., diagnóstico previo a la implantación, donación de gametos, subrogación y reducción embrionaria en caso de gestación múltiple).
Respecto a la autoridad de los padres para tomar decisiones, actualmente, los contratos se firman entre los padres antes de crear un embrión vía FIV, dejando claro lo que debe suceder en caso de desacuerdo de los padres y con los embriones supernumerarios congelados. Algunos estudiosos han sugerido que, en caso de desacuerdo entre los padres, se adopte un «enfoque de statu quo» en el que el cambio necesita una justificación más fuerte que permitir que las cosas permanezcan como están.
En lo referente a la situación jurídica de los embriones, existen importantes diferencias entre países y estados, basadas en definiciones divergentes de vida, persona y paciente que implican diferencias en cuanto al reconocimiento de su dignidad, su custodia y su protección legal. En cuanto a la investigación con embriones, en la mayoría de las jurisdicciones las restricciones legales prohíben el cultivo de embriones humanos más allá de los 14 días de desarrollo. No obstante, actualmente hay una controversia sobre la posible extensión de este límite legal. Así, en 2021, la Sociedad Internacional para la Investigación de Células Madre (ISSCR, por sus siglas en inglés) actualizó sus pautas y recomendó que los estudios que propongan cultivar embriones humanos más allá de las dos semanas se consideren caso por caso y se sometan a varias fases de revisión para determinar en qué punto se deben detener los experimentos (ver AQUÍ).
Finalmente, respecto a la equidad de acceso, a pesar de que la FIV está ampliamente disponible en el mundo desarrollado, los costos del procedimiento siguen siendo altos (costo promedio de $25 000 o más en los EE. UU.), lo que limita el acceso a la tecnología a quienes pueden pagarla o cuyo seguro la cubre.
Consideraciones éticas del dominio II
Respecto a los beneficios y daños potenciales, de nuevo se distingue entre el embrión, feto o fetonato, la madre y la sociedad.
Respecto al fetonato, la aplicación temprana de la AWT extendería la ventana de oportunidad para intervenciones terapéuticas más tempranas y más impactantes en anomalías congénitas y
Foto: nssoaxaca
un rescate más temprano de estados gestacionales patológicos, lo que podría mejorar los resultados. Además, la ectogénesis completa ha sido aclamada como una alternativa al aborto o ciertas prácticas de FIV, ya que la AWT radicalmente más temprana en la gestación podría usarse como un método alternativo a terminar un embarazo o evitar que un embrión exista solo en una condición congelada. No obstante, estas prácticas generarían, a su vez, todo un conjunto de diferentes interrogantes éticos y de política pública.
Respecto a la madre, la ectogénesis completa superaría muchas formas de infertilidad y evitaría el uso de la subrogación. En la literatura feminista gran parte de la discusión se ha centrado en el potencial de esta tecnología futurista para aumentar la igualdad de género física y socialmente, ya que permitiría la maternidad biológica sin condicionantes de salud relacionados con el embarazo o el parto. Sin embargo, a pesar de ser aclamada por algunos autores como una “liberación del yugo biológico del embarazo”, la literatura feminista también ha señalado que podría conducir a la devaluación o incluso a la patologización del embarazo, y podría disminuir la experiencia de las mujeres de obtener significado, empoderamiento y autorrealización de este aspecto único de la biología femenina. Posiblemente, la elección de la gestación a través de la ectogénesis (o, alternativamente, a través de un embarazo natural) podría eventualmente ser estigmatizada.
Finalmente, respecto a la sociedad, algunos autores han planteado preocupaciones relacionadas con el impacto de la tecnología de ectogénesis completa en la “mercantilización del embarazo, los bebés y la maternidad” y la “desconexión entre la sexualidad y la procreación”. Además, la posibilidad de dedicar fondos gubernamentales al desarrollo de la ectogénesis completa en un contexto de recursos limitados generará consideraciones adicionales.
Respecto a la equidad de acceso, si alguna vez es posible la ectogénesis completa, la conjunción de alto costo y baja disponibilidad indudablemente resultará en disparidades en el acceso y uso y preguntas sobre qué padres deberían tener prioridad en el uso de dicha tecnología.
Respecto al estatus legal de los fetonatos, se espera que tendrían plenos derechos y protecciones legales. La ectogénesis completa, con todo el desarrollo embriológico y fetal ocurriendo fuera del útero, plantearía cuestiones novedosas a este respecto.
Consideraciones éticas del dominio III
En cuanto a los beneficios y daños potenciales, de nuevo se distingue entre el fetonato, los padres y la sociedad.
Respecto al fetonato, la población principal para la que la AWT generaría beneficios son los bebés prematuros extremos nacidos entre la semana 22 y 25 de gestación, aunque el uso de AWT podría potencialmente también contemplarse para proteger a los fetos de estados gestacionales patológicos. La tecnología también podría utilizarse para mejorar la viabilidad y la seguridad de la terapia prenatal repetida y dirigida (cirugía fetal, farmacoterapia, terapia génica o con células madre). El daño principal de AWT en esta etapa sería el riesgo de muerte o discapacidad grave. Además, los posibles efectos psicológicos y conductuales secundarios a la falta de vínculo físico materno-fetal deberían examinarse.
Respecto a los padres, los beneficios potenciales de la AWT se exploran notablemente menos a fondo en la literatura. Además de la esperanza de una mayor supervivencia y una morbilidad reducida de su fetonato, los beneficios para los padres podrían ocurrir en escenarios donde el embarazo pone en peligro la salud materna, o cuando los procedimientos correctivos (medicamentos, terapia génica o con células madre, cirugía) podría realizarse sin riesgo de morbilidad materna. Una carga materna de la AWT es la extracción fetal por cesárea. Además, la falta de vínculo materno-fetal físico durante el curso del tratamiento del fetonato con AWT también puede tener un efecto psicológico, emocional y conductual en la madre.
Finalmente, respecto a la sociedad, la AWT tiene la posibilidad de un beneficio económico potencial en forma de ahorro de costos debido a la reducción de las comorbilidades de los bebés prematuros extremos. Alternativamente, AWT podría aumentar los costos al conducir a estancias más prolongadas en la UCIN para bebés que no habrían sobrevivido de otro modo.
En cuanto a la autoridad de los padres para tomar decisiones, la AWT cambiará fundamentalmente los paradigmas de toma de decisiones obstétricas y neonatológicas en la reanimación neonatal. Será necesario un enfoque multidisciplinario que involucre a obstetras, neonatólogos y cirujanos para guiar la toma de decisiones clínicas. No obstante, la decisión de someterse a una cesárea para transferir el feto a AWT en principio seguiría recayendo bajo la autonomía materna. Una vez que el fetonado pase al soporte extrauterino, la toma de decisiones se convertiría en una responsabilidad compartida de los padres.
Respecto al estatus legal del fetonato, los autores proponen el uso del término “neonato fetal” o “fetonato”, ya que se trataría de un recién nacido en el que se quiere conservar la fisiología fetal. Se espera que los fetonatos tendrían plenos derechos y protecciones.
Respecto a la equidad de acceso, la existencia de AWT puede exacerbar las desigualdades. Con la necesidad de seguimiento y tratamiento clínico intensivo continuo, se anticipa que la AWT será costosa. Inicialmente, también se espera que AWT sea un recurso limitado, lo que genera dudas sobre quién debe tomar las decisiones de asignación y cómo.
Consideraciones éticas del dominio IV
En cuanto a los beneficios y daños potenciales, se distingue entre e recién nacido prematuro y los padres.
Respecto al bebé, destacan la mejor supervivencia y un mejor resultado funcional en los supervivientes. Sin embargo, a veces los bebés pueden sobrevivir pero con comorbilidades graves que disminuyen en gran medida su calidad de vida. En tales escenarios, los
especialistas en ética se han preguntado si se debería haber permitido que estos bebés murieran en el momento del nacimiento o poco tiempo después, en lugar de mantenerlos con vida mediante reanimación e intervenciones invasivas continuas. En la atención clínica actual, si un bebé está gravemente enfermo en el momento del nacimiento o ya ha sufrido diversas formas de lesiones graves en el útero, los padres, junto con el equipo médico, pueden limitar el alcance de la reanimación.
Respecto a los padres, se benefician cuando sus hijos sobreviven y experimentan mejores resultados funcionales. Por el contrario, los padres experimentan angustia psicológica y dificultades financieras si el hijo sobreviviente tiene una discapacidad grave.
En cuanto a la autoridad de los padres para tomar decisiones, tanto ética como legalmente, los padres tienen una autoridad considerable pero restringida con respecto a la atención médica que recibirán sus hijos, ejercida al proporcionar o negar el permiso para intervenciones específicas. Los límites de esta autoridad son más claros con respecto a qué intervenciones se pueden rechazar por nociones de lo que constituiría negligencia médica y son menos claros con respecto a las solicitudes de intervenciones consideradas por juicio médico como «fútiles».
En cuanto al estatus legal de los bebés nacidos prematuramente actualmente hay un gran consenso respecto a considerar que tienen plenos derechos y protección legal.
Respecto a la equidad de acceso, en los países altamente desarrollados, el acceso a la atención de la UCIN es mucho menos limitado que el acceso a otras formas de atención médica. No obstante, dentro del entorno de la UCIN, las disparidades en la estructura, el proceso y los resultados de la atención son una preocupación persistente.
Lucía Gómez Tatay. Observatorio de Bioética-Instituto Ciencias de la Vida.Universidad Católica de Valencia
No hay comentarios:
Publicar un comentario