Trastornos de identidad de género, la evidencia científica actual

El abordaje de las llamadas “conducta incongruente de género, comportamiento de género cruzado, comportamiento de género no normativo, la disforia de género o las conductas transgénero o transexuales”, en adelante englobadas en el término “Deseo de Cambio de Sexo” (en adelante DCS), resulta una compleja labor que afecta al individuo y su entorno y requiere de intervenciones en los planos educativo, social, familiar y sanitario en las que participen especialistas competentes. Preservar la salud y la dignidad de las personas afectadas, evitando situaciones de estigmatización, violencia y marginación, es un objetivo prioritario e irrenunciable. La implementación de intervenciones clínicas requiere de un riguroso control por parte de los especialistas implicados, evitando la precipitación o el infradiagnóstico, y barajando todas las opciones posibles ante la enorme variedad de etiologías y circunstancias que pueden presentarse. A continuación se proponen algunos datos de los científicamente disponibles hoy, que muestran la complejidad del problema y la falta de unidad en los criterios diagnósticos y terapéuticos aplicados, planteando la necesidad de adoptar decisiones prudentes, que no pongan en riesgo la salud y evolución futura de las personas afectadas. Diagnóstico en los casos de DCS Clasificaciones diagnósticas El diagnóstico del DCS debe basarse tanto en datos médicos pluridisciplinares como psiquiátricos, criterios que se han plasmado en guías médicas o el “International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems”, en su décima edición (ICD-10). La primera, el DMS-5,(1) la incluye como un trastorno al que denomina “disforia de género”. También se establece un nuevo criterio que consiste en comprobar que la alteración no coexista con una enfermedad intersexual. La segunda, el ICD-10, (2) que es el sistema de clasificación de las enfermedades psiquiátricas más utilizado por los especialistas de este campo médico (3), incluye el DCS en su capítulo 5, titulado “Desórdenes mentales y de la conducta” y dentro de él en la sección “Desordenes de la personalidad del adulto” (4). La propuesta para la ICD-11 consiste en incluir las categorías Incongruencia de género en el niño y en el adulto en otro capítulo que explícitamente integre las perspectivas médicas y psicológicas: Trastornos relacionados con la salud sexual. Despatologización La exclusión del DCS de las actuales clasificaciones en los manuales diagnósticos, haría difícil justificar la necesidad de complejas, costosas y prolongadas intervenciones clínicas tanto psicológicas como endocrinológicas y quirúrgicas y su financiación por parte de los sistemas públicos de salud o las aseguradoras privadas. Por otro lado, todos los esfuerzos dirigidos a combatir la estigmatización y sus nefastas consecuencias sobre las personas con incongruencia de género, deben articularse por el bien de los afectados. El escrupuloso respeto a las personas y su inviolable dignidad, no debe confundirse con la imposición ideológica hacia la aceptación de modelos antropológicos que disocian las dimensiones física, psíquica y espiritual de la persona, como ocurre con la ideología de género, tratando de impedir corrientes de pensamiento divergentes, propias de una sociedad en régimen de libertades. Comorbilidad Algunos estudios muestran que los adultos con disforia de género pueden mostrar ansiedad o depresión, (5) tendencias suicidas o muerte por suicidio. (6)(7)(8) Se duplica el aumento anual del índice de suicidios tanto en hombres como en mujeres y en todos los grupos de edad por debajo de los 75 añosLa comorbilidad psiquiátrica puede obstaculizar la evaluación diagnóstica o el tratamiento de la disforia de género.(9) Según Spack et al, “en nuestra población de pacientes, niños y adolescentes, el 44,3 % tenía un historial previo de diagnósticos psiquiátricos, el 37,1 % estaba tomando medicamentos psicotrópicos y el 21,6 % tenía antecedentes de comportamiento auto-lesivo.(10) En concreto, la investigación relacionada con el Trastorno del Espectro Autista (TEA) en niños y adolescentes con disforia de género mostró una mayor prevalencia de TEA en comparación con la población general. Esto tiene implicaciones en el tratamiento de pacientes con disforia de género y TEA, que pueden ir desde una evaluación incompleta hasta la incertidumbre sobre si se inicia un tratamiento potencialmente irreversible con hormonas sexuales y los procedimientos quirúrgicos relacionados, ante el riesgo de aparición de posibles resultados adversos. (11) La omisión del estudio de la posible comorbilidad ante la aparición de los primeros signos de conducta incongruente de género, y la aceptación, sin más, de la existencia de una inequívoca tendencia hacia el DCS que debe promoverse, resulta, cuando menos, imprudente, y asume riesgos inaceptables para el niño, que puede verse privado de la atención necesaria para el tratamiento de otros trastornos que podrían comprometer su salud posterior. Diagnóstico en la infancia Según la WPATH (12) “El diagnóstico también sirve para alertar a los profesionales de la salud de que una identidad transgénero en la infancia a menudo no evoluciona sin obstáculos hacia una identidad transgénero en el adulto. La investigación disponible indica que la mayoría de los niños con diagnóstico de trastorno de identidad de género de la infancia, creció para convertirse adultos cisgénero (no transgénero) con una orientación homosexual.(13)(14)(15). A pesar de las afirmaciones de que algunos profesionales clínicos pueden distinguir entre niños cuya identidad transgénero probablemente persista en la adolescencia y la adultez, y aquellos que probablemente serán homosexuales o lesbianas,…no se ha publicado ningún método válido para hacer una predicción a un nivel individual en la literatura científica. Por consiguiente, si bien las intervenciones médicas en la actualidad no se recomiendan para los niños prepúberes con género incongruente, las intervenciones psicosociales deben llevarse a cabo con cautela y basarse en una habilidad considerable para no limitar las opciones subsiguientes”.(16)(17)(18) Prevalencia de la tendencia DCS tras la adolescencia Un aspecto a nuestro juicio importante es que en la mayoría de los niños con DCS, dicha tendencia no persiste tras la pubertad tardía (19)[1], (20). Solamente una minoría de Trastornos de Identidad de Género en la Infancia (TIGI) se mantienen en la edad adulta,(21)(22)(20)(19) dificultando con ello el establecimiento de un diagnóstico definitivo en la adolescencia.(23) Becerra-Fernández et al. afirman que “una gran mayoría (80-95%) de niños prepuberales que dicen sentirse transexuales no seguirá experimentando lo mismo en la adolescencia. Además, diferentes hallazgos han hecho sospechar que en la pubertad se produce no sólo el desarrollo de los caracteres sexuales secundariosistockphoto sino que también se van a formar funciones cognitivas y del comportamiento de los adolescentes. Alterar la aparición y desarrollo fisiológicos de los acontecimientos de esta etapa por conseguir un adelanto del tratamiento hormonal y quirúrgico en transexuales podría repercutir negativamente en esas funciones. Es importante considerar la actitud de los padres, que podría influir de forma determinante en los sentimientos del adolescente y en la precipitación del tratamiento. Así, el abordaje diagnóstico de los adolescentes necesita mayor tiempo que el de los adultos, y la decisión terapéutica debe ser individualizada. En cuanto al tratamiento quirúrgico de reasignación de sexo existe absoluto acuerdo que no sea llevado a cabo hasta la mayoría de edad.”(24) En parecidos términos se manifiesta el Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (GIDSEEN),(25), y otros autores. (26)(15)(17)(23) Por consiguiente las valoraciones psicológicas en niños deben ser más cuidadosas aún que en adultos, deben ser realizadas por personal especializado en disforia de género y deben evitar en lo posible intervenciones médicas dañinas o irreversibles.(27)(28)(29)(24) Idoneidad de la transición social en la edad pediátrica No existe un consenso sobre la idoneidad de la transición social en la edad pediátrica, y se trata, por tanto, de un tema polémico. En algunos casos se postula la inmediata adaptación social, sin más requisitos, del entorno del niño ante, tanto un comportamiento de género no normativo, como una tendencia DCS. En otros, los especialistas se muestran contrarios a esta opinión.(22). Por tanto, la imposición, como única alternativa, de la adaptación social inmediata del menor que manifiesta tendencia DCS, sin una valoración inicial adecuada, puede no ser acertada, debiendo apelarse, de nuevo, a la prudencia que abra paso a la consideración de distintas alternativas, que contribuyan en cada caso al mejor bien del menor afectado. Acciones médicas en los casos de DCS Tampoco existe unanimidad de criterios en las distintas especialidades médicas implicadas, sobre la oportunidad y métodos de intervención clínica, y en la actualidad las acciones médicas sobre el DCS siguen protocolos internacionales, (30)(31) que mayoritariamente van dirigidos a la reasignación de sexo fenotípico, tanto con tratamiento hormonal,(32)(33)(34)(35) como quirúrgico, cuyo objetivo es disminuir la disforia de género, a la vez que lograr la integración social de la persona con DCS en su entorno.(36) Estas acciones deberían completarse con intervenciones de acompañamiento psicoterapéutico, lo que daría lugar a la denominada «terapia triádica» (tratamiento hormonal, quirúrgico y psicoterapéutico). Un aspecto importante a tener en cuenta es que las personas con DCS que se someten a terapia hormonal, o reasignación quirúrgica de sexo, conozcan y acepten las limitaciones y efectos secundarios de los diferentes procedimientos, (18)(37) y también que cesar con la terapia hormonal puede ser traumático, (5) y con carácter de irreversibilidad en muchos aspectos. Dadas las consecuencias total o parcialmente irreversibles de las intervenciones hormonales, es absolutamente vital realizar un cuidadoso diagnóstico del Trastorno de Identidad de Género (TIG) (diagnóstico diferencial, comorbilidad psiquiátrica asociada, etc.).(38) Para poder incrementar la certeza diagnóstica y planificar de forma más adecuada la intervención, la evaluación debe ser multi y pluridimensional. (39) Estudios llevados a cabo por equipos pluridisciplinares, afirman que “se necesita un mayor conocimiento del beneficio de la intervención médica temprana. Los efectos psicológicos y físicos de la supresión puberal y/o el tratamiento hormonal cruzado en nuestros pacientes requieren mayor investigación.”(10) Zucker opina que “los niños prepúberes de género disfórico son mejor servidos ayudándoles a alinear su identidad de género con su sexo anatómico.”(40) Esta visión le costó en última instancia su dirección de 30 años de la Clínica de Identidad de Género para Jóvenes y Familias de Niños (GIC) en el Centro de Adicción y Salud Mental de Toronto.(41) Consentimiento informado El tratamiento hormonal de la disforia de género en la infancia supone la probable esterilización de jóvenes que pueden ser cognitivamente incapaces de proporcionar consentimiento informado con las suficientes garantías.(40) Posibles efectos adversos de las acciones médicas La administración de tratamientos hormonales a niños prepúberes, o en el inicio de su pubertad, o practicar intervenciones quirúrgicas que supongan castración, mastectomía, mamoplastia, faloplastia o vaginoplastia en la pubertad avanzada o la edad adulta, puede suponer, y supone, un riesgo permanente para su salud, especialmente para la salud mental, como se constata en diversos trabajos científicos. (9) Uno de los estudios más robustos en este campo es el del Instituto Karolinska de Estocolmo.(37) En opinión de estos autores, la cirugía de reasignación de sexo, aunque puede disminuir la “disforia de género”, no es suficiente para solventar los trastornos psiquiátricos y somáticos que se pueden dar en la población con DCS. El modelo de estrés social Los doctores Mayer y McHugh afirman al respecto del modelo de estrés social: “La hipótesis del modelo de Las políticas preventivas de otros países han logrado disminuir la incidencia de la conducta suicida, pero en España no muestran resultados positivos.estrés social, que postula que el estigma, el prejuicio y la discriminación son las causas principales de la mayor prevalencia de problemas de salud mental en este colectivo, se cita frecuentemente para explicar esta disparidad. Aunque es incuestionable que los individuos no heterosexuales y transexuales a menudo están sujetos a estresantes sociales y discriminación, la ciencia no ha demostrado que estos factores por sí solos representan la totalidad, o incluso una mayoría, de la disparidad en los niveles de salud entre los no heterosexuales y los transexuales y la población en general. Las diferencias antes descritas se encuentran incluso en entornos sociales donde no existe un ambiente de discriminación contra estas personas.”(42) Argumentos en contra del tratamiento prepuberal En cuanto a los efectos secundarios del tratamiento, que son múltiples, cabe destacar las alteraciones en el desarrollo de la masa ósea y del crecimiento, la fertilidad y la capacidad de experimentar placer sexual, la falta de desarrollo de los genitales externos (que puede comprometer una futura reasignación quirúrgica,(43), y los efectos sobre el desarrollo cerebral. Conclusiones De lo anteriormente expuesto, puede concluirse: -Dado que no existe unidad de criterios al respecto, sería necesario disponer de la opinión diagnóstica pluridisciplinar y multidisciplinar (más de un especialista), de personal adscrito a centros diferentes, dentro de cada especialidad, que asegurase el máximo de objetividad en la aplicación de criterios clínicos diagnósticos y terapéuticos. -La intervención prematura de reafirmación del comportamiento DCS, tanto en plano social como en el clínico, entraña un alto riesgo para el niño, que no ha conformado suficientemente su identidad sexual ni personal. El alto porcentaje de niños con comportamiento de género no normativo que no muestran tendencia hacia DCS tras la pubertad, pone de manifiesto el elevado riesgo de adoptar medidas que comprometan su desarrollo posterior. -La atención y el acompañamiento especializados, desarrollados de manera pluridisciplinar desde la aparición los primeros síntomas, es la que debe orientar acerca de la oportunidad e intensidad de las medidas a adoptar, incluyendo el reconocimiento de la identidad de género, que no debería referirse exclusivamente a la simple manifestación de la persona afectada. -El estudio de la posible comorbilidad debe establecerse como requisito imprescindible para la adopción de cualquier otra medida. Un diagnóstico fiable no es posible sin este requisito. Por tanto el derecho a recibir tratamiento por parte de los menores de edad debe estar condicionado al diagnóstico y seguimiento previos, realizados según los protocolos y duración actualizados. -Debe contemplarse la posibilidad de que la persona con DCS, haya recibido tratamiento hormonal y/o quirúrgico, o no, decida reformular su identidad sentida para hacerla coincidente con su sexo biológico. Debería considerarse que esta posibilidad merece también articular medidas de intervención clínica y procedimientos legales relacionados.