Tanto la extracción de ovocitos como de tejido ovárico y su posterior criopreservación, son procedimientos empleados cuando se quiere preservar la fertilidad de mujeres que, o bien pueden someterse a tratamientos con efectos secundarios posiblemente esterilizantes, o bien desean posponer un embarazo hasta edades más maduras y utilizar entonces los ovocitos obtenidos en edad joven y mantenidos en criopreservación.
La causa más común en la que se da el primer supuesto es la necesidad de suministrar tratamientos para el cáncer. El 10 % de las neoplasias se detecta en mujeres de menos de 45 años. La necesidad de administrar tratamientos de quimioterapia, radioterapia o trasplante de médula ósea pueden, además de contribuir a su curación, conllevar efectos secundarios sobre la fertilidad, con pérdida prematura de la función ovárica y menopausia precoz.
Alternativas terapéuticas
Con el fin de preservar la fertilidad de las mujeres afectadas por estos tratamientos, se vienen practicando dos tipos de intervención preventiva, consistentes en la extracción y criopreservación tanto de ovocitos como de tejido ovárico.
La primera opción, la criopreservación de ovocitos, permite emplearlos en futuros procedimientos de reproducción asistida, como la fecundación in vitro, fecundándolos tras su descongelación e implantándolos en el útero para su gestación. Este procedimiento debe asumir los riesgos e inconvenientes de la fecundación in vitro, entre los que deben resaltarse la producción de embriones sobrantes destinados mayoritariamente a su destrucción, así como los bien conocidos riesgos asociados a estas técnicas, como prematuridad, defectos genéticos y otros, sobre los que hemos informado previamente.
La segunda opción consiste en la extracción, previa al tratamiento posiblemente esterilizante, de tejido ovárico que se criopreserva para ser reimplantado en la mujer tras finalizar su tratamiento, permitiéndole recuperar la función ovárica y conseguir, por tanto, un embarazo por medios naturales, evitando el recurso a las técnicas de reproducción asistida.
Eficacia de estas técnicas
Como publicamos en su día, la eficacia de estas técnicas se mide por la tasa de nacidos vivos.
En el caso de la criopreservación de ovocitos, esta tasa fue inicialmente de 21,6 % por transferencia embrionaria con ovocitos vitrificados, pero ha ido en aumento con el tiempo. Así, en 2014, Grifo y Noyes reportaron una tasa de natalidad del 57 % por transferencia embrionaria. Distintas revisiones de estudios mostraron una tasa de nacidos vivos de entre 22,6 y 38,6 %. Esta variación depende en gran medida de la edad de la mujer en el momento de la extracción de los ovocitos. Esta tasa desciende 13,4% entre las mujeres mayores de 40 años.
En cuanto a la segunda opción, la extracción y trasplante de tejido ovárico en lugar de ovocitos, el pionero en esta técnica fue el Dr. Jacques Donnez, profesor y jefe de la cátedra de Ginecología de la Universidad Católica de Lovaina, en Bruselas, que en el año 2000 procedió a criopreservar de la corteza ovárica en mujeres con neoplasias (carcinoma cervical y tumores ováricos), para, tras su descongelación, volver a implantarlos en las pacientes, con el objetivo de restaurar la función endocrina.
Posteriormente, en el año 2004 nació el primer bebé después de un trasplante ortotópico de tejido ovárico criopreservado.
La técnica de trasplante de tejido ovárico para la preservación de la fertilidad se realiza actualmente en muchos centros de distintos países, existiendo datos de más de 100 nacimientos tras la reimplantación de ovario.
En un estudio que el grupo del Dr. Donnez realizó en el año 2015 se analizaron 111 casos de mujeres a quienes se les había aplicado el procedimiento en cinco centros de Dinamarca, Bélgica, Alemania, España y Australia, obteniéndose una tasa de embarazos del 29 % (32 pacientes), con un porcentaje de partos del 23 %.
Dos años más tarde, en una serie de 21 casos, el porcentaje de embarazos se elevó hasta el 41%. Hasta 2022, se ha informado de más de 200 nacimientos de niños vivos mediante el uso de criopreservación y autotrasplante de tejido ovárico (tasa de embarazo >41 %, tasa de nacidos vivos del 21,6 al 30 %).
En las mujeres en las que se ha practicado esta técnica y padecían algún tipo de cáncer como leucemia, neuroblastoma o linfoma de Burkitt, puede darse la circunstancia de que existan células neoplásicas en el tejido biopsiado, no debiendo culminarse el proceso en tales casos. En otros tipos de cáncer, el de mama etapa IV, cáncer de colon, adenocarcinoma del cuello uterino, linfoma no Hodgkin y sarcoma de Ewing el riesgo es moderado, siendo bajo en los casos de cáncer de mama etapas I-III, carcinoma de células escamosas del cuello uterino, linfoma de Hodgkin, carcinoma osteogénico, entre otros, según se desprende de un estudio del mismo autor.
El trasplante de tejido ovárico puede practicarse también entre pacientes, como ha ocurrido en el caso de hermanas no idénticas genéticamente, según muestra otro estudio.
Los riesgos asociados a este procedimiento provocaron que este tipo de intervenciones fuera detenido.
Finalmente, una última aplicación del trasplante de ovario es la relacionada con el abordaje terapéutico de los síntomas asociados a la menopausia, como alternativa a las terapias de reemplazo hormonal.
Xenotrasplante de tejido ovárico
Un reciente estudio publicado en Human Reproduction hace una exhaustiva revisión de numerosos trabajos sobre los retos y las perspectivas que presenta el trasplante de tejido ovárico.
En este caso se presenta el xenotrasplante de tejido ovárico, consistente en la implantación de tejido en una receptora de una especie murina para apoyar el desarrollo folicular de muestras ováricas congeladas-descongeladas.
El uso de ratones inmunodeficientes ayuda a superar algunas limitaciones de los métodos tradicionales de trasplante al evitar el rechazo inmunológico, lo que permite el desarrollo y la supervivencia del tejido trasplantado. Aunque los ratones inmunodeficientes ofrecen un modelo valioso para el xenotrasplante, no son una réplica humana perfecta. Al comparar las poblaciones de folículos antes y después del trasplante, se describieron cambios significativos en la expresión génica y los patrones epigenéticos.
En cuanto al rechazo inmunológico, depende en gran medida de ratones inmunodeficientes para superar el rechazo del injerto por parte del sistema inmunológico del receptor. Sin embargo, incluso los ratones inmunodeficientes conservan cierta actividad inmunológica residual. Esto puede afectar negativamente a la supervivencia del injerto a largo plazo y potencialmente sesgar los resultados en términos de crecimiento y función del folículo.
Traducir los hallazgos de la investigación de los modelos animales a aplicaciones clínicas presenta desafíos, como las diferencias específicas de las especies y las consideraciones éticas.
Aunque los xenotrasplantes permiten evaluar la seguridad y la eficacia del trasplante de tejido ovárico, se están buscando métodos alternativos que minimicen el uso de animales y maximicen la relevancia clínica.
-------- Julio Tudela-Observatorio de Bioética-Instituto Ciencias de la Vida-Universidad Católica de Valencia
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