domingo, 22 de marzo de 2026
martes, 7 de octubre de 2025
martes, 9 de julio de 2024
martes, 2 de julio de 2024
domingo, 31 de marzo de 2024
jueves, 8 de febrero de 2024
La hidroxicloroquina, medicación COVID-19 y muertes en España
La hidroxicloroquina, fármaco utilizado para prevenir y tratar los ataques agudos de malaria en adultos y niños que pesen más de 31 kg, fue prescrito a pacientes hospitalizados por la COVID-19 durante la primera oleada del virus, y pudo estar relacionado con aproximadamente 13.000 muertes prematuras en seis países, de las cuales 2.799 se produjeron en España.
En un estudio publicado en Biomedicine & Pharmacotherapy, un grupo de investigadores ha estimado la mortalidad prematura en relación con el tratamiento con hidroxicloroquina en seis países: Bélgica, Turquía, Francia, Italia, EEUU y España.
El objetivo del estudio ha sido calcular el número de muertes atribuibles al uso de este tratamiento en 2020, durante los primeros meses de la pandemia.
Utilizando estimaciones medianas del uso de hidroxicloroquina en cada país, 13.226 muertes hospitalarias pueden estar relacionadas con la prescripción de este medicamento en los seis países evaluados. Por países, los datos son los siguientes: en Bélgica recibieron tratamiento 10.018 pacientes y fallecieron 231, en Turquía lo recibieron 15.656 y murieron 77, en Francia lo recibieron 15.600 y fallecieron 299, en Italia lo recibieron 72.635 y fallecieron 2237, en EEUU lo recibieron 551.471 y murieron 7.583 y en España lo recibieron 87.437 y fallecieron 2.799.
Sin embargo, y según publica Diario Médico tras analizar los datos del estudio, el doctor Javier de Miguel, jefe de Neumología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, ha declarado que «ante todo, prudencia. Es evidente que el tratamiento con hidroxicloroquina ha mostrado que no es útil en pacientes con la COVID-19 y, por tanto, queda descartado para esta enfermedad. Pero, parece también muy contundente, y poco prudente, afirmar que haya aumentado la mortalidad entre los pacientes que lo recibieron».
El doctor de Miguel también manifiesta que la terapia con hidroxicloroquina se administraba junto con otros muchos fármacos, como la azitromicina, también ligada a efectos secundarios cardíacos, además de que los pacientes más graves también estaban sujetos a otro tipo de condicionantes, como las patologías previas o la edad, que también pudieron tener un papel posterior. «Los estudios mostraron que no era eficaz porque no reduce la mortalidad en pacientes con la COVID-19. Pero otra cosa bien distinta es que aumente la mortalidad, como se ha señalado ahora. Parece un poco arriesgado».
Cabe recordar que en 2020, durante la crisis de la COVID-19, el entonces presidente de los Estados Unidos Donald Trump se estuvo tomando hidroxicloroquina como medida preventiva para no contagiarse de la enfermedad, a pesar de la poca evidencia existente sobre su eficacia y de la intensidad de sus efectos secundarios.
Trump recomendó su uso en repetidas ocasiones durante las comparecencias informativas sobre la pandemia del coronavirus en la Casa Blanca a pesar de que la FDA desaconsejó su utilización en julio de 2020.
Por un lado, la utilización de medicamentos sin la debida autorización por parte de las agencias reguladoras constituye una práctica que debe evitarse. Excepcionalmente se acepta el “uso compasivo” de algunos fármacos no autorizados para el tratamiento de algunas patologías ante la ausencia de alternativas terapéuticas eficaces y cuando se da un estado de gravedad que no permite esperar a que se desarrolle el complejo procedimiento de autorización del medicamento.
Asegurar que un fármaco es suficientemente eficaz para tratar una patología, para qué pacientes, en qué dosis debe utilizarse y qué
efectos secundarios son esperables tras su administración, supone la realización de costosos y lentos ensayos clínicos en distintas fases, que persiguen ofrecer certezas sobre un balance beneficio/riesgo positivo.
En el transcurso de la pandemia por COVID-19, la ausencia de tratamientos eficaces disponibles, dado lo desconocido de la enfermedad, propició numerosos intentos de aplicar distintos tratamientos en el intento desesperado de frenar la alta mortalidad registrada, especialmente en las primeras fases.
La noticia que ahora se publica plantea la posibilidad de que uno de estos tratamientos ensayados, la hidroxicloroquina, hubiera provocado muertes prematuras en pacientes afectados sin aportar ningún beneficio a la evolución de la enfermedad. Este dato refuerza la necesidad de aplicar escrupulosamente criterios prudentes en la utilización de tratamientos farmacológicos no suficientemente contrastados.
Pero también debe matizarse que dar por sentada una relación inequívoca entre la administración de la hidroxicloroquina y el aumento de mortalidad por COVID-19, supone también una imprudencia si no se disponen de evidencias suficientemente sólidas como para poder afirmarlo.
Como en otras esferas, también en medicina el afán por crear titulares de prensa que persiguen ofrecer novedades o crear alarmas innecesarias, se aleja de la ética que debe acompañar al manejo de la información, que debe ofrecerse con rigor y prudencia.
Julio Tudela y Ester Bosch. Observatorio de Bioética. Instituto Ciencias de la Vida. Universidad Católica de Valencia
viernes, 24 de noviembre de 2023
martes, 24 de octubre de 2023
Premio Nobel para los padres de las vacunas de ARNm contra la COVID-19
Los investigadores Katalin Karikó y Drew Weissman han sido galardonados con el premio Nobel de Medicina por sus trabajos pioneros sobre el ARN mensajero (ARNm). Sus descubrimientos sobre las modificaciones de bases de nucleósidos permitieron el desarrollo de vacunas de ARNm contra la COVID-19 durante la pandemia que comenzó en 2020.
En nuestras células, la información genética codificada en el ADN se transfiere al ARNm, que se utiliza como plantilla para la producción de proteínas. Mientras que las vacunas tradicionales suelen contener una versión debilitada o muerta de un patógeno, proteínas patógenas fabricadas en laboratorios o virus genéticamente modificados para producir esas proteínas en el cuerpo, el ARNm por sí solo puede ordenar a las células que produzcan proteínas particulares que desencadenan respuestas inmunitarias.
La idea de la vacuna de ARNm se planteó en la década de 1980, tras el desarrollo de las técnicas en el campo de la genética en el laboratorio. El ARNm, que es sinterizado in vitro se consideraba inestable, difícil de administrar y daba lugar a reacciones inflamatorias, por lo que requirió el desarrollo de sistemas de lípidos portadores para encapsularlo y de este modo facilitar su eficacia.
Katalin en el laboratorio de su primer trabajo en la Universidad de Temple en Filadelfia, Estados Unidos.
Katalin Karikó, nacida en Hungría en 1955, y Drew Weissman, nacido en Massachusetts en 1959, comenzaron a colaborar en la Universidad de Pensilvania a finales de los años 90, combinando la experiencia de Karikó en bioquímica de ARN con la experiencia de Weissman en inmunología. Karikó, se dedicó a desarrollar métodos para utilizar el ARNm con fines terapéuticos, mientras que Weissman se interesó en las células dendríticas, que tienen funciones importantes en la vigilancia y la activación de las respuestas inmunitarias inducidas por vacunas.
Karikó y Weissman observaron que las células dendríticas reconocen el ARNm transcrito in vitro como una sustancia extraña, lo que conduce a su activación y a la liberación de moléculas de señalización inflamatorias, mientras que el ARNm de células de mamíferos no daba lugar a la misma reacción.
Pronto se dieron cuenta de que la reacción inflamatoria estaba relacionada con una diferencia fundamental entre los ARNm producidos dentro de células de mamíferos y los producidos por científicos en el laboratorio: mientras que los naturales tenían varias modificaciones químicas, los fabricados en laboratorio no y esta era la causa por la que desencadenaban una respuesta inflamatoria. La introducción de nuevas modificaciones en el ARNm de síntesis evitó esta respuesta indeseable abriendo el camino a su posible utilización terapéutica.
Los investigadores intentaron reproducir algunas de estas modificaciones en el ARNm en el laboratorio y luego presentar las moléculas resultantes a células inmunes llamadas células dendríticas. Los resultados fueron sorprendentes: la respuesta inflamatoria casi fue suprimida cuando se incluyeron modificaciones de bases en el ARNm. En 2005 publicaron en la revista Immunity que reemplazar una base de ARNm con bases modificadas de origen natural podría reducir en gran medida la respuesta inflamatoria.
En 2010 el interés por la tecnología de ARNm creció y varias empresas se pusieron a trabajar en su desarrollo. En aquel momento se produjeron vacunas contra el virus Zika y el coronavirus MERS-CoV. Tras el estallido de la pandemia de COVID-19 en 2020, se desarrollaron en un tiempo récord dos vacunas de ARNm con bases modificadas que codifican la proteína de superficie del SARS-CoV-2. Ambas vacunas fueron aprobadas en diciembre de 2020.
La probada eficacia de estas nuevas vacunas, la facilidad para adaptarlas ante la variabilidad de los agentes infecciosos de modo que conserven su eficacia y su proceso de fabricación en cortos periodos de tiempo que permite obtener herramientas terapéuticas ante la posibilidad de aparición de nuevos patógenos, permite vaticinar un futuro trascendental en el campo de la inmunización con las técnicas ARNm. Los efectos secundarios asociados a estos tratamientos no parecen ser importantes hasta ahora, aunque dado el corto recorrido de su utilización clínica será necesario un control en el tiempo que pudiera detectar complicaciones a largo plazo u otras ahora desconocidas. A día de hoy la relación beneficio-riesgo de los nuevos tratamientos de inmunización utilizando técnicas de ARNm es claramente favorable.
sábado, 30 de septiembre de 2023
sábado, 1 de abril de 2023
jueves, 19 de enero de 2023
¿Fue positivo el confinamiento radical de la población para acabar con la COVID?
Tras casi tres años de vigencia de las políticas de restricciones asociadas al “COVID cero” en China[1], el gobierno presidido por Xi Jinping, ha cancelado bruscamente su estrategia.
Sin embargo, este cambio no viene acompañado de medidas efectivas para hacer frente a un previsible aumento exponencial de los contagios. ¿Cuál puede ser el nuevo escenario?
Los daños colaterales sobre la economía china, unidos a las protestas sociales registradas a finales de noviembre por parte de una población que no soportaba más las políticas de confinamiento estricto impuestas por el gobierno, han hecho saltar por los aires los intentos de contención drástica de la expansión del virus.[2]
El pasado mes de diciembre de 2022, se anunció el fin de la obligatoriedad de realizar test PCR en casos leves, se redujeron los controles poblacionales, se permitió que las cuarentenas se realicen en los propios domicilios, se restringieron los confinamientos masivos y se anunció un incremento de las vacunaciones para los más mayores.[3]
El previsible incremento de contagios tras este cambio de estrategia podría generar al menos 1,55 millones de muertos,[4] la mitad de las registradas en Estados Unidos, el país que ha reportado más fallecidos por la pandemia, según la revista Nature. El pico de la demanda de unidades de cuidados intensivos, señala el informe, excedería en más de 15 veces la capacidad asistencial del país.
Este mismo estudio, de la Universidad Fudan de Shanghái, predijo que el abandono brusco de la estrategia de ‘COVID cero’ podría provocar, además de la cifra de muertes mencionada, más de 112 millones de casos sintomáticos de covid-19, y cerca de cinco millones de hospitalizaciones.
Un 60% de la población se infectará con COVID-19 tras la relajación de las medidas según Feng Zijian, antiguo directivo del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de China, que ha afirmado: Son 840 millones de personas, que comparados con los 646 millones que se han infectado hasta ahora en todo el mundo, reflejan la magnitud del problema.[5]
Según la Universidad de Seattle (EEUU)[6], a lo largo del próximo año podrían fallecer 1,6 millones de personas en el país asiático, 500.000 solo hasta abril. Un informe afirma, no obstante, que el mantenimiento generalizado de las mascarillas, algunas restricciones de movimiento, la utilización de nuevos tratamientos antivirales y un incremento sustancial de la vacunación podrían reducir esas cifras a poco más de la mitad.
¿Y cuál es ahora el estado de la pandemia en China?
Según la cadena BBC,[7] existen informes que reportan un desbordamiento de casos en los hospitales chinos que parecen estar llenándose en medio de una nueva ola de infecciones, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Aunque oficialmente solo han sido declaradas siete muertes por COVID-19 hasta el 21 de diciembre de 2022 y ninguna en las dos semanas anteriores, debe matizarse que China tiene criterios limitados para confirmar las muertes por esta causa, incluyendo exclusivamente aquellos que mueren directamente por enfermedades respiratorias causadas por el coronavirus, y no a las muertes causadas por sus efectos colaterales.
Por tanto, el registro de casos no se corresponde con la guía de la OMS y da como resultado una cifra que está muy por debajo del número de muertos en muchos otros países.
En la semana que finalizó el 11 de diciembre, las cifras oficiales mostraron una caída en el número total de nuevas infecciones en China, después del pico de la semana anterior, pero debe matizarse que se han detenido las pruebas masivas y solo se están registrando casos positivos en hospitales y clínicas donde se atiende a pacientes sintomáticos.
La falta de transparencia en la información suministrada desde el país asiático hace muy difícil formular estimaciones fiables de la magnitud del problema actual.
¿Qué hicieron otros gobiernos?
Para eliminar de una manera radical los brotes de COVID-19, como parte de las políticas de “COVID cero” implantadas por el Gobierno chino y otros países como Australia, Nueva Zelanda o Singapur, los gobiernos establecieron controles fronterizos estrictos y medidas extremas de contención por confinamiento radical.
Los países que pusieron en marcha estas políticas de contención radical, experimentaron un éxito rotundo en las primeras fases de la pandemia. Las cifras de mortalidad global debidas a la COVID-19 revelan que estos países salieron mucho mejor parados que aquellos cuya población se vio obligada a convivir con el virus Sars-Cov-2 desde el principio.
Otras alternativas
A diferencia de China, el resto de los gobiernos que aplicaron estas medidas plantearon alternativas para el abordaje de la pandemia tras el confinamiento estricto, que se valoró no sostenible a largo plazo por muchos motivos como sociales y económicos.
La extensión de la variante ómicron del virus, mucho más transmisible que las anteriores, evidenció que la infección no podría ser contenida indefinidamente. Así, los planteamientos asociados a la “COVID cero” defendían su transitoriedad en tanto se dispusiera de programas de vacunación eficaces y extensivos a la mayor parte de la población, especialmente la más vulnerable.
Los países promotores de políticas de “COVID cero” fueron relajando paulatinamente las medidas restrictivas, mientras se iba teniendo acceso a las nuevas vacunas, contrariamente a lo que hacía China.
El país asiático permaneció con la misma política sanitaria extremadamente restrictiva, tratando de contener la exposición al virus, mientras ofrecía tasas de vacunación insuficientes, sobre todo entre la población más vulnerable. Inicialmente, la administración de vacunas en China se limitó a adultos de 19 a 60 años, por lo que actualmente solo el 40% de los ciudadanos chinos mayores de 80 años han recibido una dosis de refuerzo.[8]
Las vacunas que se siguen inoculando en China son exclusivamente las producidas allí, en su mayoría procedentes de las compañías Sinopharm y Sinovac, de eficacia limitada. Tras administrar la tercera dosis, su efectividad es de entre un 50% y un 60%.[9] En cambio, las vacunas de Pfizer o Moderna desarrolladas con ARNm, alcanzan más del 90% de inmunidad con dos dosis.
Las políticas sanitarias del gobierno chino se siguen centrando en la detección de casos y su aislamiento, que ha desbordado la capacidad de atención sanitaria, específicamente en cuidados intensivos, para los que cuenta con 3,6 camas de cuidados intensivos por cada 100.000 habitantes, una cifra cerca de tres veces inferior a la de España, en la que existen 9,9.[10]
Julio Tudela, Observatorio de Bioética
Instituto Ciencias de la Vida, Universidad Católica de Valencia
[1] https://www.elconfidencial.com/mundo/2022-12-12/el-fin-del-covid-cero-puede-provocar-un-tsunami-de-muertes-en-china_3538611/
[2] https://www.elconfidencial.com/mundo/2022-11-28/esclavos-alzaos-calma-tensa-china-protestas_3530798/
[3] https://www.elconfidencial.com/mundo/2022-12-03/china-transicion-postcovid-relajan-restricciones_3534485/
[4] https://www.nature.com/articles/s41591-022-01855-7
[5] https://twitter.com/YanzhongHuang/status/1600513859999105024
[6] https://covid19.healthdata.org/china?view=cumulative-deaths&tab=trend
[7] https://www.bbc.com/news/59882774
[8] https://www.forbes.com/sites/siladityaray/2022/11/28/how-chinas-zero-covid-policy-failed-to-prevent-record-infections-and-triggered-rare-protests/
[9] https://www.elconfidencial.com/mundo/2021-04-11/china-admite-baja-eficacia-vacunas-covid_3029107/
[10] https://ourworldindata.org/grapher/intensive-care-beds-per-100000
miércoles, 11 de enero de 2023
¿Cuántas personas han fallecido en el mundo por Covid-19?
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), nunca sabremos cuántas personas han muerto como consecuencia de la COVID-19 en todo el mundo. Un reciente estudio publicado en Nature recoge datos ofrecidos por esta organización, llamando la atención en primer lugar las enormes discrepancias que existen en cuanto a las estimaciones del exceso de mortalidad. Calcular estas cifras de una manera exacta es muy difícil, explica el estudio. Uno de los motivos es que muchos países no recopilan ni publican datos de mortalidad, por lo que las cifras deben extrapolarse de los valores regionales o de las estimaciones de las encuestas que se realizan.
Tres veces mayor
El estudio señala que entre 2020 y 2021 se produjeron unos 14,83 millones de muertes asociadas a la covid-19 en todo el mundo.
Según la OMS, la cifra de fallecimientos por COVID-19 podría ser tres veces mayor de lo que pensamos, siendo la responsable de la muerte de cerca de 15 millones e personas en todo el mundo, es decir, estaríamos hablando de 2,74 veces más muertes que los 5,42 millones notificados hasta ahora. Estos estudios concluyen que el exceso de mortalidad fue de 4,47 millones en 2020 y de 10,36 millones en 2021. Según esta misma fuente, se cree que las muertes por enfermedad coronaria fueron de alrededor de 8,9 millones en 2019.
Enrique Acosta del español Centro de Estudios Demográficos, afirma que cuatro de cada cinco muertes excesivas se produjeron en países de renta media, y algunos de los más afectados fueron los de América Latina.
Hay que destacar que en estas muertes también se incluyen aquellas relacionadas indirectamente con la pandemia, como las provocadas por enfermedades que no se han podido atender debidamente durante este tiempo por los sistemas sanitarios de salud.
Como ya destacó el Observatorio de Bioética en uno de sus informes, “la ausencia de transparencia en el manejo de la información relacionada con la pandemia de la COVID-19 constituye un grave atentado a la dignidad de las personas, que tienen derecho a ser informadas veraz y puntualmente sobre un tema tan trascendente sobre su salud”
viernes, 2 de septiembre de 2022
The Lancet tilda de fracaso global la gestión mundial de la COVID-19
El pasado 14 de septiembre, la prestigiosa revista “The Lancet” publicó un artículo “Lessons for the future from the COVID-19 pandemic” definiendo la respuesta mundial a la COVID-19 como “un enorme fracaso global a múltiples niveles”. Ante esta publicación, la OMS ha respondido afirmando que el informe presenta “omisiones” y “malas interpretaciones”.
The Lancet afirma que, según los datos estimados de infecciones y muertes por parte del Institute for Health Metrics y Evaluacion de la Salud (IHME), “la asombrosa cifra de muertes es una profunda tragedia y un enorme fracaso global a múltiples niveles”.
A lo largo de la publicación, The Lancet hace referencia a las diversas deficiencias cometidas por parte de los diferentes países. Entre ellas:
1) Falta de notificación oportuna del brote inicial de la COVID-19.
2) Costoso retraso en reconocer la vía de exposición aérea del SARS- CoV-2 y en aplicar las medidas adecuadas a nivel nacional y mundial para frenar la propagación del virus.
3) Falta de coordinación entre países en lo que respecta a las estrategias de supresión.
4) Fracaso de los gobiernos para examinar las pruebas y adoptar las mejores prácticas para controlar la pandemia y gestionar los efectos económicos y sociales de otros países.
5) Déficit de financiación mundial para los países de ingresos bajos y medios, según la clasificación del Banco mundial.
6) Incapacidad de garantizar suministro y distribución equitativa de productos básicos, especialmente para los países de ingresos bajos y medios.
7) Falta de datos precisos y sistemáticos sobre las infecciones, muertes, variantes virales, consecuencias indirectas sanitarias…
8) Escasa aplicación de los niveles adecuados de las normas de bioseguridad, lo que aumenta la posibilidad de un brote relacionado con los laboratorios.
9) Falta de redes de seguridad mundiales y nacionales para proteger a la población vulnerable.
Según las declaraciones de The Lancet, este informe tiene como objetivo primero fomentar y destacar la importancia de la cooperación de los Estados miembros de la ONU, las agencias e instituciones multilaterales, y los procesos multilaterales como G20 y G7 (grupo que conforma países como Argentina, Australia, Brasil, China, India, México, Rusia, Arabia Saudita, Sudáfrica, Corea del Sur y Turquía…).
De esta manera, pretenden reducir y prevenir futuras amenazas y emergencias globales y alcanzar los objetivos acordados de desarrollo sostenible, derechos humanos y paz; los cuales los gobiernos se comprometieron a perseguir como miembros de la ONU.
Recomendaciones políticas
Por otro lado, el informe presenta unas recomendaciones políticas orientadas principalmente a la cooperación multilateral de la OMS para hacer frente a las crisis sanitarias mundiales, y las inversiones para futuras crisis sanitarias a través de sistemas nacionales de salud, la financiación internacional y la cooperación con las regiones de bajos ingresos.
Según el mencionado artículo, “la falta de ambición en la respuesta mundial a la COVID-19 es como la de otros retos mundiales: la emergencia climática, la pérdida de biodiversidad…”. “Pedimos que todos los países, especialmente los más ricos y poderos, apoyen, sostengan y refuercen el trabajo del sistema de la ONU. Pedimos que se tome conciencia de los beneficios del multilateralismo, la solidaridad, la cooperación y el compromiso compartido con el desarrollo sostenible”.
“Apoyamos firmemente el llamamiento del Secretario General de las Naciones Unidas a favor de una nueva Agenda Común, e instamos a los Estados miembros a participar en su aplicación de forma constructiva y rápida.”
“Animamos a los Estados miembros a enriquecer sus deliberaciones y decisiones con las voces de la sociedad civil, el sector privado, los gobiernos locales, los parlamentos, el mundo académico y los jóvenes, entre otros. Observamos que es oportuno volver a comprometerse con la Declaración Universal de los Derechos Humanos, la carta moral de la ONU, ya que celebramos su 75º aniversario.”
Réplica de la OMS
Ante las declaraciones del informe, la OMS ha respondido afirmando que “el informe adolece de varias omisiones e interpretaciones erróneas, especialmente respecto a la emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII) y la celeridad y alcance de las medidas adoptadas por la OMS.”
La Organización ha agradecido las recomendaciones: “dado que somos una organización discente, elaboramos un panel con las recomendaciones derivadas de estas iniciativas, entre otras, para rastrear su aplicación por la OMS y otros organismos”.
No obstante, la OMS ha replicado que “la Comisión no transmite el arco completo de la respuesta de la OMS, que fue inmediata, vital y sostenida a lo largo de varios años”; enumerando un listado de fechas clave de su proceder. Además, afirma que “la OMS desempeñó, y sigue desempeñando, una función crucial en la distribución de herramientas contra la COVID-19 entre los países necesitados”, añadiendo que “la pandemia no ha terminado, aunque el final ya se vislumbra, y la OMS mantiene su respuesta, al tiempo que sienta cimientos más sólidos para el futuro”.
Por otro lado, su Director General, el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha respondido que la mayor parte de las propuestas ya fueron mencionadas por estudios anteriores, muchas de las cuales “ya se están poniendo en práctica”. Algunas de esas medidas son la puesta en marcha en Berlín del Centro de Información de la OMS sobre Pandemias y Epidemias o el Centro de transferencia de tecnología de ARNm en Sudáfrica, donde se está compartiendo tecnología con 15 países receptores, entre otras. «Queremos señalar que nos preocupan mucho varias cuestiones que no se mencionan en el informe y algunos errores que contiene con respecto a la labor realizada por la OMS. A este respecto, enviaremos a la Comisión una respuesta por escrito», ha afirmado Adhanom.
